缝合锚钉结合Krackow法治疗髌骨中下极粉碎性骨折的效果

胡金龙, 王 骅, 王静成, 陈鹏涛

(江苏省苏北人民医院 骨科, 江苏 扬州, 225001)

髌骨位于股四头肌和髌韧带之间，是全身最大的籽骨，可提高股四头肌30%的肌力[1]。髌骨骨折约占全身骨折的1%[2]。髌骨粉碎性骨折多由直接撞击或股四头肌剧烈收缩引起，常引起伸膝装置受损及关节内软骨损伤。治疗粉碎性髌骨骨折的原则是尽量保留骨折碎片，重建伸膝装置完整性，恢复关节内软骨面的平整和光滑，允许膝关节早期功能锻炼的坚强内固定[3]。目前治疗髌骨骨折的方法有很多，如保守治疗、钢丝张力带或钢丝环扎、髌骨爪、部分或全部髌骨切除术等。伸膝装置完整的无移位粉碎性髌骨骨折可采取保守治疗。对于伴有伸膝装置损伤，关节面台阶>2～3 mm或骨折移位>1～4 mm的粉碎性髌骨骨折常需手术治疗，约占全部髌骨骨折手术的55%[3-5]。钢丝张力带或钢丝环扎是治疗髌骨骨折的经典术式，已取得良好的临床疗效。然而粉碎性髌骨骨折由于骨折碎片细小、数目较多等特点，克氏针及髌骨爪难以完全牢靠固定，一旦细小的骨折碎片在髌股关节内形成游离体，可引起髌股关节软骨面的磨损和退变[6]。髌骨切除超过总量的40%, 可缩短股四头肌腱力臂，增加股四头肌负荷，引起术后伸膝迟缓乏力。同时髌韧带和髌骨之间也容易错格形成台阶，导致腱- 骨愈合缓慢，影响正常膝关节生理功能[7-8]。近年来，缝合锚钉被逐渐应用于尺骨鹰嘴及踝关节骨折等的治疗，可取得良好的临床疗效。本研究探讨了缝合锚钉结合Krackow法治疗髌骨中下极粉碎性骨折的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年3月—2017年 8月本院收治的29例髌骨中下极粉碎性骨折患者作为本组研究对象，男19例，女10例，平均年龄(54.59±17.06)岁; 致伤原因为摔伤26例，车祸2例，高处坠落伤1例; 29例为新鲜骨折，其中2例因术后再次骨折，二次手术行锚钉内固定; 均为单侧闭合性损伤，左侧14例，右侧15例; 平均伤后距手术时间(4.53±2.76) d。患者术前临床查体可见患侧肿胀，压痛伴活动受限，术前三维CT提示粉碎性髌骨骨折。

1.2 手术方法

患者蛛网膜下腔麻醉或全身麻醉成功后取仰卧位，患侧大腿中上1/3处放置止血带，消毒铺无菌巾，贴无菌膜，在膝关节前正中线作长约6 cm的纵行手术切口，依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜直至髌骨骨折处，清除局部血肿，显露骨折断端。骨折复位后，采用施乐辉公司(Smith & Nephew)缝合锚钉2枚平行于髌骨纵轴分别于内中、中外1/3钻入髌骨。锚钉尾线从髌骨下极横断面穿出，采用Krackow法缝合髌韧带及绕髌骨前面8字张力带缝合，部分患者以2或3根克氏针近端自髌骨纵行或横行穿过，远端自髌骨下极下方或髌骨侧方穿出。可吸收缝线缝合髌前组织后，髌骨周围环绕缝扎。术中透视示骨折复位满意，关节面平整，内植物位置满意，活动膝关节，见其活动满意，内固定牢固，清点纱布及器械无误后，依次缝合深筋膜、浅筋膜及皮肤。

1.3 术后处理

采用外固定支具或者高分子石膏患肢制动4～6周，患者术后3 d行股四头肌等长收缩训练，预防股四头肌萎缩。4周后逐渐调节外固定支具屈曲角度，预防膝关节僵硬。石膏托固定者待4～6周后去除固定，主动行膝关节屈伸功能锻炼。术后第2天、3周、6周和3个月复查膝关节正侧位片，观察患者骨折愈合及锚钉、克氏针固定情况。末次随访应用Lysholm评分评估患者膝关节功能情况。

2 结 果

本组29例患者均完成随访，平均随访时间(23.97±15.54)个月，手术切口均Ⅰ期愈合，无锚钉松动，未见感染、软组织激惹及骨折不愈合、延迟愈合等并发症，平均手术时间(79.70±13.79) min。患者术后3个月骨折均达到基本骨性愈合，平均Lysholm膝关节评分为(90.76±6.42)分，优22例、良3例、尚可4例，优良率为86.21%。

3 讨 论

缝合锚钉是一种良好的治疗粉碎性髌骨骨折的手术方式。孙浩等[6]应用可吸收锚钉联合8字减张带治疗26例髌骨下极粉碎性骨折, Lysholm评分优良率为91.6%。郭永贤等[9]应用带线锚钉结合张力带内固定治疗13例髌骨粉碎性骨折, Bostman评分优10例、良3例。粉碎性髌骨骨折常伴有伸膝装置受损，可导致股四头肌力减弱约47%, 明显影响膝关节正常的生理功能。锚钉修补髌韧带可提高膝关节稳定性，允许膝关节早期负重锻炼，能促进膝关节功能恢复[10-11]。粉碎性髌骨骨折引起的创伤性髌股关节炎往往与关节软骨损伤及形成大于1 mm的台阶有关[12]，因此恢复关节软骨面的光整和平滑很重要。

近年来，缝合锚钉被应用于股四头肌腱、髌股内侧韧带重建以及尺骨鹰嘴、踝关节及髌骨骨折等的治疗，本组患者均采用施乐辉公司的钛合金锚钉，其具有良好的组织相容性，无异物反应，允许膝关节磁共振检查。锚钉具有高低双重螺纹结构，骨质可在高低螺纹之间进一步压缩，锚钉周围的骨质压缩区域大，抗拔出能力强。Ettinger等[13]认为缝合锚钉比经骨缝合可提供更多的骨接触，同时具有更大的抗牵张强度。Daniel等[14]研究表明Ultrabraid尾线的抗牵张强度是聚酯编织缝线(Ethibond)的2～2.5倍，抗锚孔磨损能力是聚酯编织缝线的500倍。因此，缝合锚钉在髌韧带修补方面具有一定优势，且手术具有操作简单、手术时间短、软组织损伤剥离较少、可早期功能锻炼、锚钉无需二次手术取出等优点。

髌前8字张力带技术可降低粉碎骨块于膝关节屈曲时在周围软组织牵拉下向四周分离趋势，并将张力转变为骨压应力，促进骨折端复位加压固定[15-16]。缝合锚钉尾线于髌前8字张力带缝合，其固定强度比钢丝更高，加压效果更明确，可以提高髌骨粉碎性骨折块固定的稳定性，同时避免尾线造成的骨折端间隙增大，避免干扰骨折愈合[17-18]。置入的克氏针提高了骨折断端固定强度，削弱了屈伸过程的骨旋转应力，预防早期功能锻炼过程中骨折块分离及关节面台阶的形成[19]。本组患者均采用前正中切口，此切口与髌前血管的走形相同，可避免损伤膝降动脉及隐神经的髌下支，降低出血、神经损伤等并发症的发生率，并能充分暴露骨折断端，于直视下精确完成骨折关节面解剖复位。纵向切口平行于肢体长轴，张力小，屈膝锻炼影响不大，术后膝关节功能恢复快，不易导致切口瘢痕增生[20]。本组患者均采用 Krackow法缝合髌韧带，可维持髌韧带的生理形态，保持髌韧带的长度，同时预防尾线切割髌韧带，较Kessler和 Bunnell缝合法提供更大的抗牵张强度[17, 21]。与标准的张力带技术相比, Krackow法联合髌前8字张力带缝合髌韧带可增大14%抗拉力强度，并降低40%的骨折移位发生率。