脑卒中患者鼻饲管非计划拔管原因及护理干预

季丽娟, 潘钻琴

(江苏省高邮市人民医院, 江苏 高邮, 225600)

神经内科脑卒中患者大多有吞咽障碍或意识障碍，不能自主进食和服用药物，必须借助鼻饲管进行肠内营养支持，维持水电解质平衡，保障营养需求[1]。鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注食物、水分和药物的方法。由于各种原因，在鼻饲管插入后可出现非计划性拔管，鼻饲管非计划拔管率为1.51%～2.11%[2-4]。本院神经内科2017年1—12月共发生鼻饲管非计划拔管23例，对此分析原因并采取护理干预措施, 2018年1—12月发生鼻饲管非计划拔管9例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取神经内科2017年1—12月行鼻饲管留置的90例住院脑卒中患者为2017年研究对象，年龄51～91岁，平均(73.80±8.87)岁；男47例，女43例；意识清醒者20例，意识模糊者53例，昏迷者17例；发生鼻饲管非计划拔管23例。另选取2018年1—12月病区住院的行鼻饲管留置的脑卒中患者105例为2018年研究对象，年龄57～86岁，平均(75.57±6.18)岁；男50例，女55例；意识清醒者26例、意识模糊者59例、昏迷者20例; 发生鼻饲管非计划拔管9例。2年选取的患者性别、年龄、意识状态等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2017年90例留置鼻饲管患者采用一般常规护理，2018年对105例留置鼻饲管患者在常规护理基础上增加以下护理干预措施。

1.2.1 提高患者舒适度: 选用型号合适的硅胶材质的鼻饲管，具有组织相容性大、无异昧、表面光滑、软硬适度、有弹性、长度适合、刻度明显、易于掌握插入深度的优点[5], 可减少插管时的不适反应。为进一步提高患者鼻咽部的舒适度，责任护士为患者每日行口腔护理2次，遵医嘱行雾化吸入或用小喷壶装生理盐水5 mL加利多卡因5 mL定时喷雾。在病情允许情况下可抬高床头30～45°，提升患者舒适度[6]。

1.2.2 妥善固定鼻饲管: 用新型弹力胶布采取“Y”字型加“工”字型固定。① 裁剪1条长7.5 cm、宽2.0 cm新型弹力胶布，中间剪成“Y” 型，上方留2.5 cm; 再裁剪1条长5.0 cm、宽4.0 cm新型弹力胶布，在其两侧中间分别剪去2.0 cm×1.5 cm, 使其形成“工”字型。② 用温水纱布清洁患者鼻尖皮肤，将“Y”型未分离段胶布固定在鼻尖部，分离部分左右分别环绕鼻饲管。③ 清洁面颊部位皮肤，用“工”字型胶布将距鼻腔外露10.0 cm的鼻饲管用高举平台的方法固定在患者脸颊，注意保持鼻饲管合适弧度，避免管道上翘对鼻腔造成压迫。如发现胶布固定卷边、松散及时更换、固定。

1.2.3 落实宣教、解释工作: 置管前对患者及家属讲解留置胃管的目的、方法、注意事项，签署《留置鼻饲管告知书》，对于一些患者依从性差及家属(陪护人员)监管力度薄弱的情况，应加强教育与指导，提高患者依从性[7]。

1.2.4 加强巡视、适当约束: 落实分级护理制度，认真执行巡视流程，利用评估表对患者管道滑脱的危险因素进行评估，及时发现患者躁动等意识变化，对躁动患者除了护士加强巡视、指导家属看护外，根据具体情况选用约束带或乒乓手套进行约束。

1.2.5 及时评估、训练吞咽功能：护士加强对评估、训练患者吞咽功能重要性的认识，每日对患者吞咽功能进行评估，同时评估留置鼻饲管的必要性，根据患者意识及配合程度做好留置鼻饲管期间的吞咽功能训练。

1.2.6 做好医- 护、护- 患沟通：医护合作可降低非计划拔管的发生率[8]。责任护士与床位医生每天就患者病情进行沟通，评估患者吞咽功能，对患者是否继续留置鼻饲管的必要性形成共识。责任护士及时与患者及家属(陪护)沟通，了解病情变化。

1.2.7 加强培训: 对护士进行评估和训练患者吞咽功能的业务培训与考核，提高护理人员防范非计划拔管的能力。将防范鼻饲管非计划拔管的培训作为新护士入科及继续教育培训的常规课程。同时，通过医院管道护理小组的系列活动来提高护理人员对防范鼻饲管非计划拔管知识的知晓率及防范技巧。比较2017年、2018年留置鼻饲管患者非计划拔管率。

2 结 果

经过不同护理干预措施, 2017年鼻饲管留置人数90例，鼻饲管留置时间1 003 d, 鼻饲管非计划拔管23例，鼻饲管非计划拔管发生率25.56%; 2018年鼻饲管留置人数105例，鼻饲管留置时间1 370 d, 鼻饲管非计划拔管9例，鼻饲管非计划拔管发生率8.57%。2017年、2018年鼻饲管留置时间、鼻饲管非计划拔管发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

神经内科留置鼻饲管患者发生非计划拔管的原因是多方面的，与患者的感觉、意识状态、遵医行为相关，也与护理人员采取的护理措施、医护沟通协调相关，将可能的原因分析如下。

患者自觉不舒适: 鼻饲管对患者而言是一个异物，可能存在恶心、异物感、咽喉部干燥等不适感，患者意识不清、智力障碍或夜间自控力差或巡视不到位。本组23例非计划拔管事件中有12例患者意识模糊、躁动，共有21例拔管发生在大小夜班, 2例发生在中班，护理人员忙于其他治疗护理，存在巡视不到位的可能。宣教、解释工作未落实到位: 护理人员在操作时未详细讲解鼻饲管留置目的、意义、固定方法及自拔危害，导致患者及家属由于知识缺乏或年龄大、接受能力差最后拔管。未约束、约束不良或固定不良：家属出于同情心理或知识缺乏，常常会拒绝约束、偷偷松开约束、或放松约束后疏于监护，本研究中23例非计划拔管事件中有9例是由于家属自行解除约束而拔管, 6例未约束或家属拒绝约束而拔管。另外护理人员约束不到位，鼻饲管固定不规范等也是拔管原因。不能及时评估鼻饲管留置的必要性：护理人员对洼田饮水试验的重要性认识不足，未能及时评估患者吞咽功能。23例鼻饲管非计划拔管的患者中有9例在拔管后未再次置管，但可以缓慢经口进食而无呛咳。医护沟通不到位: 年轻护士对患者吞咽功能恢复情况汇报不及时，以致医生不能及时下达停止鼻饲的医嘱; 医生、护士对患者是否可以停止鼻饲存在认识上的差异，还有患者躁动时医生处理不及时等。

神经内科患者主要由于神经性功能损伤导致出现吞咽障碍或者意识障碍，不能自行饮食。因此，鼻饲护理成为目前解决该问题的有效方法[9]，但留置鼻饲管会导致患者不适感、烦躁，或因固定不妥或松脱等原因造成非计划拔管。鼻饲管护理中应做到提高患者舒适度，妥善固定鼻饲管，做好防止拔管的宣教，加强巡视、适当约束，及时评估、训练吞咽功能，做好医护、护患沟通，加强培训等，以提高护理人员防范非计划拔管的认知与技巧。