基于风险管理的护理干预对乳腺癌患者行经外周静脉置入中心静脉导管并发症的预防效果

王恒利, 李 莉

(陕西省榆林市第二医院, 1. 胸外心脏大血管外科; 2. 消毒供应室, 陕西 榆林, 719000)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是乳腺癌根治术后重要的辅助治疗手段，在减轻化疗药物对外周静脉刺激、减少护理工作量和改善患者预后方面具有重要的作用[1]。PICC置管属于有创侵入性操作，置管期间常因各种原因出现静脉炎、渗血等并发症，不仅增加了患者的生理痛苦和经济负担，而且可能导致非预期拔管和导管留置失败，并且再次置管的风险和难度均较大，不利于术后治疗[2-3]。本研究回顾性分析本院PICC置管风险管理项目开展前后乳腺癌根治术后静脉化疗患者的临床资料，探讨基于风险管理的护理干预在预防PICC置管并发症中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年3月—2019年6月乳腺癌根治术后接受PICC置管化疗的患者100例作为研究对象。纳入标准: ① 乳腺癌临床分期Ⅱ～Ⅲ期，根治术后需接受多疗程的静脉化疗者; ② 无PICC置管禁忌证; ③ 患者年龄25～65岁，神志清楚，能够配合完成PICC置管护理。排除标准: ① 合并全身急性/慢性感染、肝肾功能不全以及心、肝、肾等脏器器质性病变者; ② 合并血栓史、血液系统疾病、精神/神经性疾病或其他严重妇科疾病者。根据本院PICC风险管理项目开展情况，将2016年3月—2018年2月接受常规PICC护理的50例患者设为对照组，将2018年3月—2019年6月接受PICC风险管理护理干预的50例患者设为研究组。对照组年龄28～62岁，平均(53.27±7.26)岁; 乳腺癌临床分期包括Ⅱ期29例, Ⅲ期21例; 置管时间15～95 d, 平均(51.35±14.72) d; 置管静脉包括贵要静脉44例，肘正中静脉6例。研究组年龄28～62岁，平均(53.27±7.26)岁; 乳腺癌临床分期包括Ⅱ期29例, Ⅲ期21例; 置管时间18～94 d, 平均(52.91±15.04) d; 置管静脉包括贵要静脉44例，肘正中静脉6例。2组PICC置管患者一般资料比较均无显著差异(P>0.05), 可比性良好。

1.2 方法

对照组给予PICC置管常规护理，穿刺前加强心理辅导，积极与患者的沟通，缓解患者的紧张情绪。给予患者健康教育指导，讲解PICC置管的原理、并发症预防注意事项，提高患者的治疗依从性。由具有PICC实施资质的专科护理人员选择患者健侧进行盲法穿刺，置管时在超声引导下进行导管头端定位，穿刺置管过程中注意安抚患者。置管后根据穿刺点位置和导管走向，使导管呈“S”形固定。按照2013年卫计委制度的《静脉治疗护理技术操作规范》进行置管后的日常维护和并发症预防等。

研究组在对照组基础上实施基于风险管理的护理干预，集中组织学习《静脉治疗护理技术操作规范》[4]中所罗列的30个操作规范条目，并进行补充和丰富，强化PICC操作技能，提高PICC置管质量，树立风险意识，并对PICC置管常见并发症进行重点预防。内容包括: ① 静脉血栓的风险管理。穿刺时采用斜行穿刺法，出现回血时再稍微刺入一点即可，避免对血管造成损伤。了解穿刺血管的选择标准，以弹性高、形状粗和浅表血管最佳(如贵要静脉)，尽量避免分叉较多的血管进行穿刺。穿刺时严格根据超声定位导管头端位置，实时测量需要退出的导管长度，置管动作尽可能轻柔，减少对血管的刺激，同时严格遵循无菌操作原则，尽量做到一次性穿刺成功。置管后严禁局部冷、热敷，采用脉冲法进行冲管和正压封管。密切观察置管侧上肢有无肿胀、酸痛、皮肤颜色或温度变化，必要时行彩色多普勒超声检查和华法林预防性治疗。加强对患者置管后的院外健康指导。② 静脉炎的风险管理。尽可能地提高一次性穿刺成功率是预防机械性静脉炎的最有效手段，同时在输液开始和结束时加用地塞米松可预防机械性静脉炎发生。③ 感染的风险管理。乳腺癌患者PICC置管化疗发生感染多在院外发生，因此在PICC置管遵循严格无菌操作的基础上，置管后24 h内更换敷料，以后每周更换1次敷料和正压接头，向患者讲解保持局部卫生、积极心态的重要性，教会患者自我观察和预防感染的方法。若出现高热等感染征兆时，需怀疑导管感染，并进行血培养。若结果呈阳性，则增加换药次数，积极应用抗生素进行对症处理。④ 导管堵塞的风险管理。采用脉冲法冲管，切勿采用匀速式冲洗方法。每天输液前用0.9%氯化钠溶液冲洗导管，输液结束后同样方法冲洗导管，然后用10～100 U/mL的肝素盐水正压封管。嘱咐患者日常生活工作和睡眠时切勿压迫穿刺血管，避免剧烈咳嗽，确保导管通畅，减少导管扭曲、折叠发生。

1.3 观察指标

记录2组一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、置管操作时间; 记录2组PICC置管并发症，如静脉炎、渗血、静脉血栓、感染、导管堵塞等。

2 结 果

2组一次性置管成功率比较无显著差异(P>0.05); 研究组一次性穿刺成功率显著高于对照组，置管操作时间显著短于对照组(P<0.05)，见表1。2组静脉血栓、导管堵塞发生率比较无显著差异(P<0.05), 但研究组静脉炎、渗血、感染发生率均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组PICC置管操作情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组PICC置管并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，仅次于宫颈癌[5]。以PICC为代表的静脉化疗是乳腺癌保守治疗和根治术后辅助治疗的常用手段，但PICC置管操作过程中易出现多种并发症，给护理工作带来一定难度[6]。目前PICC置管护理操作多参考卫计委2013年制定的《静脉治疗护理技术操作规范》，但随着PICC置管患者逐渐增多，暴露的护理缺陷也随之增多，操作规范中包含的30个条目无法全面概括PICC操作要点，难以满足临床护理的需要[7-8]。

静脉血栓的形成主要与静脉血管壁损伤、血液高凝状态、导管置入刺激以及静脉血流缓慢等因素有关。因此，从精准穿刺置管、正确的导管维护以及置管后密切观察方面进行预防，采用斜行穿刺法并尽可能地选择贵要静脉置管，借助影像学确定导管头端的位置，同时严格遵循无菌操作原则，争取做到一次性穿刺成功，减少机械性静脉炎和渗血发生，提高置管质量。置管后严禁冷、热敷，因为冷敷会引起局部血管收缩，而热敷会促进组织代谢，增加氧耗量[9]。采用脉冲方法冲管，可以预防导管回血、堵塞和感染发生[10]。置管后与患者保持良好沟通，同时加强患者的健康教育，密切观察有无静脉血栓或感染征兆，对于患者主诉比较隐匿的症状如腋窝、肩膀酸痛等需引起高度重视。PICC置管后易发生渗血现象，多与穿刺时血管损伤、穿刺后压迫时间过短、患者凝血异常等因素有关[11]。

本研究中，研究组实施PICC置管的风险管理干预后一次性穿刺成功率显著高于对照组，置管操作时间显著缩短。