徒手旋转助产干预对头位难产产妇分娩结局的影响

陈 鑫

(陕西省武功县人民医院 妇产科, 陕西 武功, 712200)

头位难产在产科比较常见，是因胎头所朝向位置或胎头俯屈不良所致的难产，其中以持续性枕后位和持续性枕横位的胎方位类型最为常见。有研究[1]指出头位难产的影响因素复杂，也是最常见的难产类型，其发生率占总分娩数的23.98%, 占总难产数的81.63%。头位难产造成产程时间延长、产程活跃期阻滞等，同时胎儿未能正常娩出易造成宫内窘迫和新生儿窒息[2-3]。徒手旋转助产干预是目前产科促进头位难产产妇分娩的重要手段，其具有力度容易掌握、操作简单、安全性好等优点，但受思维观念差异、徒手旋转助产技术缺乏规范化标准等影响，中国仍有广大基层医疗机构或地区未采用该分娩助产技术。本研究探讨徒手旋转助产干预对头位难产产妇分娩结局的影响，现报告如下。

1 资料与方法

选取2016年2月—2019年6月本院妇产科接受分娩护理的头位难产产妇150例。采用简单随机分组法将150例产妇分为对照组与观察组各75例。对照组年龄19～35周岁，平均(27.08±4.25)周岁; 孕周38～42 周，平均(40.13±1.20)周; 身高155.69～174.38 cm, 平均(161.58±3.79) cm; 体质量50.34～75.37 kg, 平均(62.07±5.16) kg; 枕横位39例，枕后位36例; 初产妇62例，经产妇13例。观察组年龄20～35周岁，平均(27.10±4.37)周岁; 孕周38～42周，平均(40.15±1.09)周; 身高156.28～173.45 cm, 平均(161.45±3.81) cm; 体质量50.28～75.42 kg, 平均(61.04±5.20) kg; 枕横位40例，枕后位35例; 初产妇59例，经产妇16例。

对照组给予常规产程分娩护理，包括产前检查评估产妇宫口扩张情况，记录宫缩持续时间和宫缩频率等，检查产妇盆骨有无狭窄，产前外阴常规清洁消毒，给予产妇及家属心理辅导和健康教育，缓解产妇临产的紧张恐惧心理，指导产妇产时调整呼吸频率，选择舒适的分娩体位。对出现产力减弱的产妇给予催产素，按照顺产自然旋转分娩，分娩时密切观察产妇状况，监测胎心，若自然分娩和阴道助产失败，即刻行剖宫产分娩。

观察组给予徒手旋转助产干预，产前嘱咐产妇排空膀胱，取膀胱截石位，仔细完善各项分娩检查，了解产妇宫颈扩张程度、骨盆内径、羊水指数、脐带有无绕颈和胎头方向等。告知产妇旋转胎头技术的方法和作用，缓解产妇紧张不安情绪。在产妇宫缩间歇期宫缩压力良好时，助产士将右手食指和中指迅速伸进阴道内，找到胎儿囟门后双指分开固定胎位，其中食指指端位于胎头囟门处，中指指端位于胎头顶骨处，助产士左手置于产妇下腹部，宫缩时左手在产妇下腹壁上轻轻缓慢推送胎儿至脊前方位，并轻轻按压胎儿肩部辅助胎头旋转及固定，右手轻微用力缓慢旋转胎头，助产士根据胎方位选择合适的旋转方向和旋转角度，对于左枕后位和左枕横位分别逆时针旋转90 °和45 °, 对于右枕后位和右枕横位分别顺时针旋转90 °和45 °, 直至将胎头转为枕前位，旋转过程中密切监测胎心和观察产妇生命体征。胎头旋转成功后嘱咐产妇屏气，待胎头明显下降和固定后，于下次宫缩时抽出手指，给予术中宫缩乏力产妇催产素。若旋转过程中感觉困难可尝试手掌旋转，若尝试3次后胎头仍转位不成功，则即刻转行剖宫产。

2 结 果

2.1 2组第二产程时间、产后2 h出血量及最终分娩方式比较

观察组第二产程时间、产后2 h出血量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组自然分娩率高于对照组，剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组第二产程时间、产后2 h出血量及分娩方式比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组新生儿Apgar评分及新生儿神经行为测定(NBNA)评分比较

2组新生儿娩出5 min Apgar评分和娩出1周后NBNA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组新生儿1 min Apgar评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组新生儿娩出后相关评分比较 分

NBNA: 新生儿神经行为测定。与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组产妇和新生儿并发症发生率比较

观察组产妇和新生儿总并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组产妇和新生儿并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

正常的胎儿方位为枕前位，而以持续性枕后位和持续性枕横位为代表的胎儿异常头位是导致产妇难产的主要原因[4]。头位难产的发生原因复杂，产妇因素主要包括骨盆形态、羊水较少、子宫收缩乏力等，尤其是骨盆入口平面和中骨盆平面狭窄的产妇，难产风险大大增加[5-6]; 新生儿因素包括胎儿头位异常、畸形或巨大胎儿等，此外产妇的紧张、焦虑情绪可加大正常分娩的难度。由于影响头位难产产妇分娩因素中的胎儿大小、产妇骨盆形态无法改变，因此促进胎头位置恢复是加快产程和促进阴道分娩的重要途径。徒手旋转助产的操作原理是通过手法将胎头缓慢旋转至枕前位，但徒手旋转助产技术并未积极推广开展，也未形成规范的徒手旋转助产技术规范[7]。本研究中，观察组第二产程时间缩短，产后2 h出血量减少，自然分娩率显著提高，与文献[8]结论相似。本研究还显示，2组均出现阴道壁充血、宫颈裂伤和产后尿潴留等产妇并发症以及宫内窘迫、新生儿窒息、头皮损伤等新生儿并发症，但观察组产妇和新生儿总并发症发生率均显著低于对照组，与研究[9-10]结论相吻合，提示徒手旋转助产技术能有效减轻产妇难产所致的产伤，缩短新生儿在子宫的停留时间，减少新生儿宫内窘迫和窒息的发生，通过旋转胎头位降低分娩难度，减少难产对新生儿的头皮损伤。

徒手旋转助产注意事项: ① 徒手旋转助产有其严格适用指征，产前对胎儿体质量进行准确评估，且头盆评分≥10分。② 虽然部分头位难产产妇在分娩时可自然转为正常胎方位，但在产程活跃期且胎头仍处于枕后位或枕横位时，需实施徒手旋转胎头。助产士需严格把握徒手旋转时机，当产程活跃晚期宫口扩张至7～9 cm时旋转胎头的成功率最高，尽量避免产程活跃早期旋转，以免增高感染和产后出血发生率。也不宜选择宫口全开时旋转，此时胎头位置较低，助产士徒手旋转的空间较少，旋转难度较高，且易造成产妇产伤和新生儿头皮损伤。③ 旋转胎头时动作轻柔，若旋转时感觉头盆紧贴，可略微将胎头往上推动，松动胎头后再行旋转，若感觉双指难以旋转胎头时，可尝试手掌旋转，助产士酌情把握旋转力度。④ 旋转胎头后若产妇宫口迟迟未全开影响胎头下降时，可尝试用食指和中指轻轻上推宫颈上唇，当胎头大径线越过宫颈后轻轻松开手指，此过程需动作轻柔，以免造成新生儿窒息和头皮损伤。此外旋转前和旋转时加强对产妇的心理辅导和健康指导，产妇良好的心理状态和积极配合也是徒手旋转助产成功的重要条件。