预防心衰需早期干预左心室收缩功能障碍

潘锋

为进一步推动我国心力衰竭的学术交流、加强心力衰竭及相关疾病的培训，促进心力衰竭国际最新研究成果和学术进展的传播，国家心血管病中心、中国医师协会、中国医师协会心力衰竭专业委员会等，日前在北京联合主办“2019中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第四届年会（CIHFC）”。本届CIHFC大会的主题是“凝新聚力·创心健康”，来自国内外心血管病学领域的300多位知名专家学者应邀到会讲学，大会共设立39个大会专题报告、分会场主题演讲、病例讨论、手术转播及论文交流比赛等，来自全国的近3000名代表到会交流。

中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员、南方医科大学南方医院心血管内科许顶立教授在题为《慢性心衰早期干预策略》的报告中指出，心力衰竭是危害全民健康的最重要心血管病之一，心力衰竭也是当今心血管病研究领域最受关注的热点之一，预防心力衰竭特别要重视左心室收缩功能障碍（LVSD）的早期识别和早期干预，以达到改善患者预后，降低死亡率的目的。

LVSD临床常见

许顶立教授说，目前我国心衰发病率仍比较高，每个人一生中发展成为症状性心衰的概率为20%～30%。我国70岁以上人群中每10个人就有1人罹患心衰，症状性心衰预后差，中位生存期约3年到5年，中晚期心衰患者平均年急诊次数为2次。随着心衰治疗理念的改变，心衰患者5年死亡率男性已从70%下降至60%，但心衰标准治疗方案在心衰晚期的应用，对改善心室重构或心脏结构与功能的临床疗效并不明显。虽然已有很多治疗方法被证明能够改善心衰伴LVSD患者的预后，但对症状性心衰的治疗效果仍不理想。

许顶立教授介绍，《2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南》指出，大多数症状性心衰是由左室收缩功能障碍所引起，指南将心衰分期分为A、B、C、D四个阶段，并对无症状性LVSD的干预给出建议，体现了重在预防的概念。A期是存在心力衰竭的高危因素;B期是患者有心脏结构和功能损伤，但没有症状;C期是通常所说的临床心衰，既有心脏结构功能损伤也有心衰症状出现;D期是终末期心衰，也称难治性心力衰竭，患者需要长期治疗或不能脱离静脉用药，甚至需要心脏移植或依靠心脏辅助装置来进行治疗。以上四个分期中，B期到D期均可出现LVSD。

许顶立教授说，LVSD是常见的临床问题。LVSD是指患者左心室射血分数（LVEF）減低和/或局部室壁活动异常，包括无症状LVSD和慢性收缩性心力衰竭，无症状性LVSD属于慢性心衰分级B期，LVSD与左室重构密切相关。《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》也将心衰划分为A、B、C、D四个阶段，一般来说心衰A期和B期人群预后较好，死亡率显著低于C期和D期。如果患者从C期开始治疗，5年生存率只有70%，如果从D期才开始治疗，5年生存率仅为20%，而如果从A期或B期开始治疗，5年生存率可达到96%～97%，因此，指南建议通过积极的预防和干预延缓心衰从B期进展到C期，尤其是要防止出现心衰的症状和体征。如果能够及早发现，及时进行干预，可以明显延缓心力衰竭发展进程，这一思路为延缓心衰发展提供了新的方法和策略。

许顶立教授强调，出现LVSD常提示患者预后不良且LVEF越低心源性死亡率越高，因此早期识别LVSD就显得尤为重要，通过早期干预LVSD可降低死亡率。临床观察发现，无症状LVSD是慢性收缩性心衰的3～4倍，高血压患者中LVSD的发生率为14%，糖尿病患者中LVSD的发生率为16.7%，心梗后患者中出现LVSD的比率达30%～60%。一项来自国外的2016年Meta分析研究，共纳入了来自多个国家的11项研究，涵盖25 369位受试者，平均随访7年至9年。该研究提示，无症状LVSD进展为临床心衰的风险较对照组增加500%，左室舒张功能障碍（LVDD）进展为临床心衰风险增加70%，每年平均8.4%的LVSD进展为临床心衰，2.8%的LVDD进展为临床心衰。

联合治疗降低死亡率

许顶立教授说，心力衰竭是一种发病率高、预后差的心血管疾病，射血分数减低的心衰患者一但出现症状，即使在得到很好治疗的情况下五年生存率也只有50%左右，因此延缓心力衰竭进程，降低心衰患者死亡率需要进行早期干预，特别是高血压、糖尿病和急性心肌梗死后恢复期的患者。国内外心衰指南均指出，对LVSD需早期干预以预防发生心衰。《2013 ACCF/AHA心衰管理指南》提出，大多数症状性心衰是由左室功能障碍引起，《2016 ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南》认为，无症状性左室结构或功能出现异常变化，即出现左室收缩或舒张功能障碍属心衰前阶段，预示疾病不良预后，早期干预LVSD可降低死亡率。

许顶立教授说，射血分数是最常使用的评估左室收缩功能的指标，其他评价指标还有左室短轴缩短率（FS）、心肌收缩能力，心肌应变率、心搏出量和心指数。评价左室功能可采用心电图、BNP或NT-proBNP、心脏磁共振、SPECT/PET和左室造影等。

许顶立教授介绍，中国和欧美指南一致推荐，无症状LVSD患者使用β受体阻滞剂可预防心衰。《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》建议，为预防或延缓心衰的发生，推荐所有无症状LVEF降低的患者使用ACEI和β受体阻滞剂。多项研究表明，β受体阻滞剂与ACEI联用，明显降低无症状LVSD和心梗后LVSD全因死亡率并具有明显协同效应。一项回顾性分析评估了在4223例无症状性LVSD患者中，使用β受体阻滞剂和ACEI与全因死亡率的关系。在单因素分析中，β受体阻滞剂的使用与全因死亡率显著降低有关;另有研究证明，β受体阻滞剂和ACEI联合具有协同作用，进一步降低了心衰患者的全因死亡率。一项对1959名急性心肌梗死后LVEF小于40%的LVSD患者的研究，分别使用β受体阻滞剂联合ACEI和单用ACEI，观察2.5年，结果显示，与ACEI单独使用相比，β受体阻滞剂与ACEI合用的全因死亡率更低。

此外，中国和欧美指南也一致推荐，足剂量治疗心衰患者获益更多。《2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南》《2016 ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南》《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》一致推荐，β受体阻滞剂治疗心力衰竭要达到目标剂量或最大耐受剂量，中国和欧美指南均推薦比索洛尔的目标剂量为10 mg/d，CIBIS Ⅲ研究也首次证明在慢性心衰患者中，比索洛尔与ACEI有同等重要的治疗地位。

许顶立教授认为，针对没有症状但存在左室收缩功能不全的患者，可以从两个方面来预防心衰。一是针对有心衰高危因素的人群开展超声心动图检查或BNP筛查，早期筛查出心衰高危人群，以便及时进行干预和治疗;二是尽早治疗，目前现有的最强证据是，尽早使用β受体阻滞剂、ACEI可降低高风险人群和患者心血管事件的发生率和死亡率。同时高血压治疗要降压达标，糖尿病患者要积极控制血糖，SGLT-2抑制剂等新型降糖药物在控制血糖的同时，有助减少心衰发生。

心衰诊疗研究新进展

许顶立教授介绍，LVSD患病率取决于诊断切点，传统上LVSD的诊断切点为射血分数小于40%，近年有研究提示LVEF 40%～50%更接近于收缩性心衰。2016年ESC心衰指南首次提出“中间范围射血分数心衰（HFmrEF）”的概念，这主要基于传统的心衰按照射血分数分为射血分数减低的心衰（HFrEF）与射血分数保留的心衰（HFpEF），两者在病因、机制、临床表现和治疗等方面具有不同特点。目前认为HFrEF是一种心肌细胞的疾病，而HFpEF更多与内皮功能失调与炎症进程相关。HFrEF研究主要来源于射血分数小于40%的患者，射血分数40%～50%是研究的空白区域，为鼓励关于射血分数40%～50%心衰的发病机制、临床特点、治疗预后研究，2016年ESC心衰指南首次提出了HFmrEF概念。

HFmrEF概念提出一年后在以下四方面取得初步进展：一是在患病率方面，HFmrEF占全部心衰的13%～15%，HFrEF占47%～52%，HFpEF占33%～39%;二是在病因学方面，HFmrEF更接近HFrEF，40%～60%是由于缺血性心脏病引起;三是在发病机制方面，有研究分析了HFrEF、HFmrEF、HFpEF中的37种生物标志物，发现“心肌拉伸”在HFrEF中发挥重要作用，而炎症标志物在HFpEF中更为重要，HFmrEF介于二者之间;四是在治疗方面，β受体阻滞剂能够显著改善HFrEF与HFmrEF预后，但β受体阻滞剂对HFpEF无效。因此，根据病因、生物标志物以及对治疗的反应，HFmrEF似乎更接近HFrEF，虽然HFmrEF发病机制还不清楚，但对HFmrEF需要密切临床观察，积极处理合并症，及早启用神经内分泌阻滞治疗。

许顶立教授说，临床所见HFpEF患者较多，约占整个心力衰竭患者的一半以上，HFpEF仍然是当前心衰治疗的重大难题。随着内分泌拮抗剂的广泛应用，射血分数减低性心衰患者的死亡率和心血管事件发生率有显著降低，但HFpEF目前还没有很好的治疗方法来降低其死亡率和心血管事件发生率。近年来，经过不断探索射血分数保留性心衰诊疗取得了一定的进展，如针对糖尿病患者在预防心衰和减少心血管事件方面，有研究发现肾脏近曲小管钠葡萄糖转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）的应用，可以显著降低患者糖化血红蛋白并减少发生心衰的风险，如果采用这种方式未来糖尿病患者因心力衰竭的再次住院率会显著下降，下降幅度有可能达到30%～40%。不久前发布的DECLARE研究中的一个亚组分析也提示，对于射血分数保留心衰合并糖尿病患者，应用SGLT-2抑制剂可以显著降低患者再次住院率，说明SGLT-2抑制剂对于HFpEF合并糖尿病患者将有望成为一种非常重要的药物治疗方式。

右心衰竭管理策略

许顶立教授说，右心衰竭是指任何原因导致的以右心室收缩或舒张功能障碍为主，不足以提供机体所需心输出量时出现的临床综合征。急性右心衰一般以急性右室扩张、左室充盈障碍、右室前向血流减少和全身静脉压升高为特征，此类患者通常有血流低灌注表现，如出汗、精神不振、四肢厥冷、低血压和心动过速等，单纯右心衰并不会导致肺水肿，如果存在肺水肿往往提示合并或继发左心衰。慢性右心衰最突出的临床表现是外周水肿，早期可能症状轻微，但随着右室功能逐渐恶化，心输出量降低，可出现进行性活动耐量下降。房性或室性快速性心率失常，传导阻滞也是常见并发症并且是慢性右心衰患者心源性猝死的原因，右心衰导致的长期体循环瘀血还可引发肝肾功能和胃肠功能损害。

许顶立教授说，容量管理是治疗急性右心衰最重要的一个环节，应尽早评估患者容量，如有无外周水肿，观察静脉搏动情况，测量CVP有无升高，必要时可使用有创检查方法如中心静脉导管或肺动脉导管来评估血流动力状态。《2018AHA右心衰竭的评估与管理声明》强调，急性右心衰是一种前负荷依赖状态的说法过于简单化，虽然在右心衰急性合并低血压时静脉输液是合理的，但如扩容过度可使右室扩张、三尖瓣反流和右室后负荷增高，并通过心室相互作用导致左室充盈受限和心输出量降低，导致临床结局进一步恶化。临床上由于CVP升高、肾静脉瘀血、低血压等因素，患者可能对袢利尿剂治疗无反应，此时采取早期、积极的大剂量利尿剂快速静脉注射策略是安全的。

急性右心衰治疗的另一个重要环节是使用血管活性药物。对于容量超负荷的低血压急性右心衰患者，应采用血管活性药物维持血压并用利尿剂或肾替代治疗改善淤血。如果心输出量和回心血量充足，可考虑短期使用正性肌力药物但不推荐长期使用，因正性肌力药物与心肌氧耗增多和死亡率增高相关。如果没有低血压，可考虑选用半衰期较短的硝酸甘油及硝普钠来降低前负荷，降低包括肺血管在内的全身血管阻力，增加左右心室每搏输出量从而减轻体循环和肺循环瘀血。许顶立教授介绍，对于有瘀血症状的慢性右心衰竭的患者，利尿与适度限钠是合理的。对于肺动脉高压患者无论是否合并慢性右心衰都不推荐使用ACEI、ARB和β受体阻滞剂治疗，盐皮质激素受体拮抗剂用于治疗肺动脉高压引起的右心衰目前尚无证据。

许顶立教授强调，心衰是一种复杂的临床综合征，给予患者适合的诊治和长期管理需要由多学科组成心衰管理团队来完成。《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》和《2018NICE成人慢性心力衰竭诊断和管理指南》都强调了管理团队的重要性。要根据患者情况制定随访频率和内容，随访内容包括血压、心率、心律、肾功能等症状，以及药物使用剂量是否准确和给予调整的时机等。除住院和药物治疗外，长期康复治疗、连续监测BNP浓度、患者的自我监测等同样可以提高患者的运动耐量、改善心功能、降低心衰再复发。

许顶立教授最后说，随着临床诊疗水平的提高，我国心脏病患者生存期不断得到延长，这也使我国心衰患病率持续升高。近20多年来我国心衰治疗取得许多重要进展，但相对于冠心病而言心衰的死亡率下降有限，因此在积极探索新的治疗手段的同时，更需加强心衰危险因素的早期识别和早期干预。

专家简介

许顶立，教授，主任医师、博士生导师，现任南方医科大学南方医院心血管内科教授。中华医学会心血管病学分会委员兼代谢性心肌病学组副组长，中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼联络与国际交流工作委员会副主任委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员，中国医师协会高血压专业委员会常务委员。广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员，首批广东省医学领军人才。