经鼻高流量氧疗在急性呼吸衰竭患者拔管后的应用效果

黄金桔 蔡晶晶 蔡颖

[摘要]目的 探討经鼻高流量氧疗在急性呼吸衰竭患者拔管后的应用效果。方法 选取2016年1月～2018年12月广州市番禺区中心医院重症医学科收治的接受机械通气超过12 h且已准备好进行拔管的301例急性呼吸衰竭患者作为研究对象，根据随机数字表法分为无创通气（NIV）组（151例）与经鼻高流量氧疗（HFNC）组（150例）。比较两组患者的重症监护室（ICU）住院时间、死亡率、血气分析变化、急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）评分及治疗期间各不良反应的发生率。结果 两组患者治疗后的APACHE Ⅱ评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;HFNC组患者治疗后的APACHE Ⅱ评分、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、心率（HR）、死亡率均低于NIV 组，动脉血氧分压（PaO2）高于NIV组，ICU住院时间短于NIV组，差异有统计学意义（P<0.05）;HFNC组患者不耐受、胃胀气、口干、误吸、鼻出血及面部压伤的发生率均低于NIV组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于再插管高风险的呼吸衰竭患者，HFNC较NIV具有更好的纠正低氧血症和高碳酸血症的效果，患者更易耐受，且不良反应发生率更低。

[关键词]经鼻高流量氧疗;无创正压通气;呼吸衰竭;住院时间;死亡率

[中图分类号] R563.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（b）-0042-04

Application effect of nasal high-flow oxygen therapy in patients with acute respiratory failure after extubation

HUANG Jin-ju1   CAI Jing-jing1   CAI Ying2   TU Qiao-li1   LIANG Jie-zhu1   LIN Zhuan-di1

1. Intensive Care Unit， Panyu Central Hospital of Guangzhou City， Guangdong Province， Guangzhou   511400， China; 2. Community Health Service Center， Shiqiao Street of Panyu District in Guangzhou City， Guangdong Province， Guangzhou   511400， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of nasal high-flow oxygen therapy in patients with acute respiratory failure after extubation. Methods A total of 301 patients with acute respiratory failure who underwent mechanical ventilation for more than 12 hours and were ready for extubation treated in Intensive Care Unit of Panyu Central Hospital of Guangzhou City from January 2016 to December 2018 were selected as the subjects， and divided into non-invasive ventilation （NIV） group （151 cases） and nasal high-flow oxygen therapy （HFNC） group （150 cases）. The ICU stay time， mortality， changes of blood gas analysis， acute physiology and chronic health evaluation （APACHE Ⅱ） score and the incidence of adverse reactions during treatment were compared between the two groups. Results The APACHE Ⅱ scores of the two groups were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the APACHE Ⅱ score， arterial blood carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， heart rate （HR） and mortality in the HFNC group were lower than those in the NIV group， PaO2 was higher than that in the NIV group， and the ICU stay time was shorter than that in the NIV group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidences of intolerance， flatulence， dry mouth， aspiration， nosebleed and facial crush in the HFNC group were lower than those in the NIV group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with re-intubated high-risk respiratory failure， HFNC has better remission of hypoxemia and hypercapnia than NIV， the patients are more tolerable， and the incidence of adverse reactions is lower.

[Key words] Nasal high-flow oxygen therapy; Non-invasive ventilation; Respiratory failure; Hospital stay; Mortality

急性呼吸衰竭是患者入住ICU的最常见原因，如何纠正缺氧是治疗的关键。机械通气是急性呼吸衰竭重要的支持措施，但对于拔管后如何使用氧气治疗手段是目前临床研究的空白与争议点[1]。目前，有3种非侵入性的方法可以在拔管后增加氧合作用：常规氧疗、经鼻高流量氧疗（HFNC）和无创正压通气（NIV）[2]。在临床上，NIV应用于呼吸衰竭患者的治疗中较为普遍，可以有效缓解患者的呼吸困难程度，降低动脉血二氧化碳分压（PaCO2），提高动脉血氧分压（PaO2），但其治疗效果受并发症较高及部分患者耐受性差等因素的影响[3-4]。

作为一种新型的非侵入性通气方式，HFNC近年来逐渐受到临床的关注。HFNC可以提供稳定的吸氧浓度，可以改善呼吸衰竭患者的氧合作用[5]。其次，HFNC较NIV舒适度更好，易于让患者配合治疗[6-7]。因此，HFNC在临床上的应用具有广阔的前景，对于HFNC的深入研究和进一步探究其作用机制具有重要意义，虽然其疗效和安全性已得到认同，但如何充分且高效地应用这一治疗方法目前仍无指南遵循，目前HFNC应用的临床应用经验仍较少[7]。本研究选取301例急性呼吸衰竭患者作为研究对象，旨在探讨经鼻高流量氧疗在急性呼吸衰竭患者拔管后的应用效果，以期为临床医生在患者拔管后预防呼吸衰竭的治疗中提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月～2018年12月广州市番禺区中心医院重症医学科收治的接受机械通气超过12 h且已准备好进行拔管的301例急性呼吸衰竭患者作为研究对象。纳入标准：①急性呼吸衰竭且接受机械通气超过12 h者;②均为再插管的高风险患者，满足以下标准中的至少1项：a.年龄>65岁;b.心力衰竭;c.中重度慢性阻塞性肺病;d.急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）评分>12分;e.体重指数（BMI）>30 kg/m2。排除标准：①拒绝心肺复苏术或气管造口术者;②在自主呼吸试验期间高碳酸血症者;③意外拔管或自拔管者。

根据随机数字表法将患者分为HFNC组（150例）与NIV组（151例）。HFNC组中，男97例，女53例;年龄52～85岁，平均（72.87±6.97）岁;BMI 17～31 kg/m2，平均（26.3±3.8）kg/m2。NIV组中，男91例，女60例;年龄49～91岁，平均（72.92±7.11）岁;BMI 16～33 kg/m2，平均（26.8±4.1）kg/m2。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过广州市番禺区中心医院医学伦理委员会批准，所有患者均被告知研究程序，并签署知情同意书。

1.2方法

HFNC组患者拔管后进行高流量氧疗，流速以5 L/min的速度增加，直到患者感到不适。定期调节吸入氧浓度，使SpO2>92%。24 h后，停止高流量氧疗。

NIV组患者拔管后立即进行全面罩无创通气持续24 h。然后调节压力支持以保持SaO2>92%，在此期间，不允许使用镇静剂来增加对NIV的耐受性。

两组患者均由相同的医疗人员、护理人员和呼吸治疗人员进行干预，并接受相似的医疗管理。

1.3观察指标及评价标准

比较两组患者治疗前后的APACHE Ⅱ评分、血气分析变化、心率（HR），记录患者的重症监护室（ICU）住院时间、死亡率及治疗期间各不良反应的发生率。①APACHE Ⅱ评分是目前临床上ICU病房应用最广泛、最权威的危重病情评价系统，评分越高，预测的病死率越高。②记录两组患者拔管后72 h内的各不良反应发生率及出院时的ICU住院时间、死亡率。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后相关指标的比较

治疗前，两组患者的APACHE Ⅱ评分、PaO2、PaCO2及HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者治疗后APACHE Ⅱ評分、PaCO2及HR均低于治疗前，PaO2高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;HFNC组患者治疗后的APACHE Ⅱ评分、PaCO2及HR低于NIV组，PaO2高于NIV组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者不良反应发生率的比较

两组患者治疗期间均未发生严重的不良反应事件。HFNC组患者不耐受、胃胀气、口干、误吸、鼻出血及面部压伤的发生率均低于NIV组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者ICU住院时间及死亡率的比较

HFNC组患者的ICU住院时间短于NIV组，死亡率低于NIV组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

如何纠正缺氧是呼吸衰竭患者治疗的关键。HFNC和NIV是临床上拔管后增加患者氧合作用的重要手段[1]。本研究结果显示，HFNC组患者治疗后的APACHE Ⅱ评分、PaCO2及HR低于NIV组，PaO2高于NIV组，差异有统计学意义（P<0.05）;HFNC组患者的ICU住院时间短于NIV组，死亡率低于NIV组，差异有统计学意义（P<0.05）;HFNC组患者不耐受、胃胀气、口干、误吸、鼻出血及面部压伤的发生率均低于NIV组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示HFNC纠正呼吸衰竭的效果优于NIV，且不良反应发生率较低，具有较好的治疗效果。

高流量氧療可以提高吸气的气道压力，增加肺泡通气量，对改善患者高碳酸血症具有重要意义[8]。此外，高流量氧疗可以对抗内源性呼气末正压，以自身较高流量的给氧支撑患者气道，进而防止细支气管出现陷闭的现象，显著增加患者的功能残气量[9]。更为重要的是，HFNC能够以自身良好的设备和配置满足临床对氧气湿化程度的需求，使得患者在治疗过程中的舒适度显著提高，并减少其出现口腔干燥等不良现象[10]。HFNC可以避免一些经常发生的NIV的不良反应，而这些不良反应可能导致急性呼吸衰竭患者的预后更差[11]。患者的预后改善往往与患者的依从性存在密切关系，而治疗的舒适性对于依从性提高意义重大。刘华平等[12]比较HFNC与NIV治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果，结果显示HFNC治疗较NIV舒适度更高，患者更易耐受，纠正低氧血症和高碳酸血症的效果也较NIV显著，且不良反应发生率较低。王玺等[13]的研究显示，在Ⅰ型呼吸衰竭的患者中，应用加温湿化高流量鼻导管氧疗较无创呼吸机正压通气的效果更好，可以降低气管插管率、30 d死亡率，并可缩短住院时间。Stéphan等[14]的研究显示，在呼吸衰竭的心胸外科患者中，使用HFNC具有更高的治疗成功率。Hernández等[15]的研究显示，在经历过拔管的呼吸衰竭高危患者中，HFNC不次于NIV，治疗后再插管和呼吸衰竭的发生率降低。以上研究结果均与本研究结果一致，提示在呼吸衰竭患者中，与NIV相比，HFNC具有更好的治疗效果和更低的不良反应发生率。

综上所述，急性呼吸衰竭患者拔管后，对于再插管高风险患者，HFNC较NIV具有更好的纠正低氧血症和高碳酸血症的效果，患者更易耐受，且不良反应发生率更低。

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（收稿日期：2019-05-30  本文编辑：闫  佩）