原发性肝癌腹水中西医结合治疗进展

付佳佳 王文萍

（1辽宁中医药大学2017级研究生 沈阳110847；2辽宁中医药大学附属医院 沈阳 110032）

原发性肝癌是我国第3位肿瘤致死病因，发病率极高，预后极差，严重威胁着我国人民的生命健康和生活质量[1～2]。腹水是中晚期肝癌的五大并发症之一，大大降低了肝癌患者的生活质量且缩短了其生存期。并常伴有多种并发症，如离子紊乱、低蛋白血症、感染、出血、肝肾综合征或肝性脑病等[3]。西医学主要从以下三点阐述原发性肝癌腹水的形成机制：（1）腹膜及腹膜腔癌细胞种植转移产生渗出液，癌组织浸润、糜烂、出血形成血性腹水；（2）肝癌合并肝硬化致肝功异常，蛋白合成减少，胶体渗透压降低，而致血浆外渗形成腹水；（3）门静脉高压及门静脉癌栓形成，使组织液回流受阻，肝淋巴液代偿增多，外漏入腹腔形成腹水。中医学中腹水属“鼓胀”，以肝、脾、肾三脏虚损，气血水停于腹中为基本病机，以瘀血互结，水湿内停为其中心环节，最终致肾气衰败。肝郁脾虚肾亏、瘀水互结为肝癌腹水的中医学发病机制。目前，原发性肝癌腹水西医疗法包括腹腔内置管引流术、补充白蛋白、给予利尿剂、腹腔灌注化疗、生物反应调节剂治疗、靶向治疗和基因治疗等方法。由于西医治疗有诸多副作用，近年来，临床研究逐渐转向中西医结合治疗，研究表明中医药在提高患者生活质量，延长其生存期方面具有显著优势。广大医家采用中药汤剂和中成药内服内治、中药外敷外治、针灸等中医特色诊疗结合西医常规治疗，在治疗肝癌腹水上取得了显著疗效。现就近年来的中西医治疗进展综述如下：

1 内治法

1.1 中药汤剂口服结合西医治疗 中药汤剂口服多扶正与祛邪并用，以攻中寓补为治则治疗腹水。2007年《中医恶性腹腔积液的诊疗指南（草案）》提出恶性腹水的辨证论治应首辨虚实，标实分为气滞血瘀、寒凝湿阻、湿热蕴结，本虚分为脾肾阳虚和肝肾阴虚[4]，标实为主者，再辨气血水偏盛，治以行气、活血、利水，配以扶正补益；本虚为主者，再辨阴阳盛衰，治以温补脾肾或滋养肝肾，配以行气活血利水。呼永河教授[5]提出肝癌腹水二期分治理论，腹水期以标实为主，运用五苓散以温阳利水，使腹水从二便走；缓解期以本虚为主，治以重建脾胃功能，在五苓散的基础上加减补益脾胃之药。陈海生[6]以脾失健运，肝失疏泄之病因辨证论治，对照组30例原发性肝癌腹水患者予西医常规对症治疗，治疗组30例给予实脾饮以疏肝行气，健脾利水，扶正化瘀。结果显示，治疗组腹水缓解率和抑制率均明显高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。冯高飞等[7]自拟升清降浊汤，治疗组30例上午9时服用升清汤以健脾和胃，并助肝脾阳气生发，下午6时服用降浊汤疏肝降肺，并助肺胃之降；对照组30例予西医放腹水等常规治疗。实验组腹水缓解率高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。段建华[8]自拟抗癌消腹水方，以健脾疏肝，理气祛瘀，畅达三焦，消水抗癌立法，实验组有效率为83.87%；对照组予西医对症治疗，有效率为58.06%，差异有统计学意义，P＜0.05。尤建良等[9]自拟调气行水合剂，从药理学角度阐述了其调节机体免疫和诱导细胞凋亡的功效，选取72只纯系昆明小鼠，随机均分为六组，分别为对照组、中药组、西药组和中西医结合大、中、小剂量组，结果显示，中西医结合组腹水治疗疗效显著。临床观察中，对照组选取27例予腹腔化疗（顺铂60 mg，白介素2 100万单位）；治疗组27例加用调气行水合剂。结果显示，治疗组腹水缓解率为81.5%，高于对照组的51.9%，差异有统计学意义，P＜0.05。

1.2 中成药腹腔灌注配合西医治疗 近年来，中成药用于肝癌腹水腹腔灌注的治疗中，以起效快、副作用小获得广泛认可。腹腔灌注较口服汤剂有很大的优越性，增加了腹腔内药物浓度和接触面积，作用时间更长，且腹腔内药物经门静脉吸收，可直接作用于癌细胞。夏淑华[10]的报道中，对照组42例采用常规放腹水、利尿治疗，治疗组42例则连续4周加用香菇多糖腹腔灌注，结果显示，治疗组疾病控制总有效率达85.7%，高于对照组的59.5%，差异有统计学意义，P＜0.05。李娟[11]的研究选取61例恶性腹水患者随机分两组，均常规放腹水，治疗组予以华蟾素注射液腹腔灌注，对照组予白介素-2注射液灌注，观察两组治疗前及治疗第7天、第14天、第30天腹水量的变化，治疗组有效率为65.2%，对照组有效率46.7%，差异有统计学意义，P＜0.05。王忠亮[12]系统阐述了复方苦参注射液抑制肝癌腹水细胞生长的作用，对照组予放腹水和腹腔化疗，治疗组在对照组的基础上加用复方苦参注射液灌注，治疗组有效率为73.8%，高于对照组的52.4%，差异有统计学意义，P＜0.05；同时治疗组化疗期间不良反应显著减少。腹腔热循环灌注以新形式取得了更显著的疗效，王婷[13]的研究中，将选取的研究对象分为顺铂组、洛铂组和洛铂+斑蝥酸钠维生素B6注射液组各30例，结果显示各组客观有效率分别为40%、43.4%、76.7%，差异显著。临床上，中成药鸦胆子油乳[14]、榄香烯乳[15]、康莱特注射液[16]、榄香烯注射液[17]和康艾注射液[18]也被广泛应用于恶性腹水腹腔灌注之中。

2 外治法

2.1 穴位贴敷配合西医治疗 《理论骈文》中提出“内治法外治法，法异理同，有异曲同工之妙”。中医认为，腹部经络与任督二脉相连，任督二脉统摄诸经百脉，肌肤腠理与五脏精气相通，药物可以通过肌肤腠理到达脏腑，以调整机体的机能，改善脏腑的生理功能。田恩铭等[19]自拟消岩胀宁方以中药塌渍治疗结合西医利尿剂应用，总缓解率为93.33%，对照组单纯予利尿剂，总缓解率为46.67%，差异有统计学意义，P＜0.05。杜腾飞[20]选取病例63例，对照组给予西医常规治疗，治疗组加用实脾消水膏外敷，治疗组的腹水消除率和抑制率均优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。莫春梅等[21]的研究显示，对照组80例给予顺铂腹腔内化疗，治疗组80例采用自拟通络消水散外敷联合腹腔灌注化疗，治疗组腹水改善总有效率为85.0%，高于对照组的52.5%，差异有统计学意义，P＜0.05。米硕[22]以“扶阳逐水方”外敷神阙，结果显示，治疗后30例患者腹水缓解总有效率为86.67%，B超显示治疗前后积液最深液平直径平均减少（1.31±0.95）cm，腹围平均减少（2.23±2.42）cm，差异有统计学意义，P＜0.05。卢义等[23]选取30例原发性肝癌患者，放化疗后在给予内科常规治疗基础上加用中药塌渍法外敷神阙穴，总有效率为86.67%。蔡亚红等[24]的研究选取癌性腹水患者20例，在西医常规治疗基础上加用中药神阙穴外敷及盐包热熨，治疗有效率为75%。

2.2 艾灸结合西医治疗 《医学入门》提出：“凡药之不及，针之不到，必须灸之”，可见艾灸也确有其独到之处。现代研究表明，艾灸不仅能提高癌症患者的免疫力，还可间接提高肿瘤防治功效。胡樱等[25]的研究中，对照组20例常规抽取腹水及腹腔化疗（卡铂、白介素-2），治疗组再予以药灸同用，治疗组腹水缓解有效率优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。杜效东[26]的研究选取中药组（给予真武汤），温针灸组（以水分、气海、关元、中极为主穴针灸），对照组（给予西医常规治疗）各45例，结果显示中药组和温针灸组疗效优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。鲍继奎等[27]的研究选取对照组65例给予西医常规治疗，实验组80例加用针灸透刺（主穴为中脘、水分、气海、中极），实验组总有效率达95%。

3 讨论

原发性肝癌腹水具有反复性，难治性，一直以来都是肝癌临床治疗的难题。由于中医与西医对恶性腹水病因病机的不同认识，产生了不同的中西医结合治疗形式：有中药汤剂口服与腹腔穿刺引流、利尿剂的联合，中药汤剂口服与腹腔内化疗的联合，中成药腹腔灌注与西医常规治疗的联合，中药塌渍及针灸与腹腔内化疗的联合等，均可达到提高疗效、延长生存期和提高生活质量的目的。但也存在收集病例数较少，缺少系统性、前瞻性的临床研究报告，所以应致力于深入挖掘和总结中医经方的内治法、外治法、不同药物剂型等中医特色诊疗技术在肿瘤疾病治疗中的优势，以完善原发性肝癌腹水的中西医治疗方法。