恶性胸腺瘤的外科治疗效果观察

段浩清 吕玉良 卢秋良

恶性胸腺瘤占纵隔肿瘤的8%～10%，男女发病率无明显差别，患者年龄大多在40～60岁之间[1]。我院胸外科 2009年 1月至2014年1月共收治的58例恶性胸腺瘤患者，均经手术治疗和术后病理证实，现结合临床表现、影像学检查、手术情况及病理结果等方面情况，对恶性胸腺瘤外科治疗及预后进行总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组58例中男性36例，女性22例，年龄37～63岁，平均47.3岁。9例患者无明显临床症状，为体检或其他疾病就诊时行胸部CT检查而发现，重症肌无力表现者45例，其中单纯眼肌型43例。所有患者术前均行胸部MRI或CT检查，多表现为前上纵膈肿块，界限欠清，密度不均匀，其内可见低密度区或钙化点。

1.2 方法

1.2.1 围手术期准备 对于单纯眼肌型患者，术前无须特殊处理。对于伴有重症肌无力的患者，依据肌无力症状严重程度术前每天服用溴吡啶斯的明60～480 mg不等，部分患者加用激素，调整抗胆碱酯酶药物的用量为能控制症状的最小用量，术前停用抗胆碱酯酶药物，重症患者手术日清晨静脉注射地塞米松10 mg。

1.2.2 手术方法 58例均行气管内插管静脉复合麻醉，手术切口包括选择经胸骨正中切口52例，前外侧切口6例。前外侧切口6例均为无重症肌无力症状患者，其中4例左前外侧切口，2例右前外侧切口。全组58例病例均行肿瘤、全胸腺及纵隔脂肪淋巴组织或部分心包切除术，其中2例行大隐静脉移行无名静脉、上腔静脉吻合术，1例行上腔静脉修补术，6例行肿瘤及胸腺全切除术。

2 结果

全组58例患者术后恢复良好，无重症肌无力危象及胆碱能危象发生，无大出血、纵隔感染、胸腔及肺部感染等并发症。本组病例中52例能彻底切除肿瘤及纵隔脂肪组织清扫，术后病理按照Masaoka分期法分期，Ⅱ期38例，Ⅲ期18例，Ⅳ期2例。术后36例患者肌无力症状消失，22例维持剂量药物治疗3～18个月。术后48例患者接受辅助放疗。全组有49例患者随访，Ⅱ期5年生存率76.3%(29/38)；Ⅲ期5年生存率66.7%(12/18)；Ⅳ期5年生存率0%。

3 讨论

我们按照常用的Masaoka病理分期法，Ⅱ期以上称之为恶性胸腺瘤，恶性胸腺瘤与其他恶性肿瘤不同，其远处转移相对较为少见，以浸润性生长为主，主要累及邻近器官，主要侵犯部位依次为心包、左无名静脉、上腔静脉和主动脉弓，累及右心房者少见。恶性胸腺瘤的诊断主要依靠临床症状及影像学检查，影像学检查能准确显示肿瘤病变范围、肿瘤边缘及邻近周围组织关系，其周围血管及对心包、上腔静脉、纵隔等的外侵情况，为手术方式及入路提供指导。对影像学诊断明确且拟行手术治疗者，我们认为不宜行术前经皮穿刺活检[2-3]，因为术前穿刺活检可能增加针道种植转移及出血风险。

临床上一旦诊断恶性胸腺瘤，应尽早选择手术治疗[4-5]。手术入路有多种选择，我们通过该组58例病例体会到经胸骨正中切口是最佳选择，前正中切口可以充分暴露前纵隔，为尽可能清除纵隔脂肪淋巴组织提供较好的术野，术中应注意保护喉返神经，清扫范围至双侧膈神经，从而尽可能达到更好的手术效果[6]。本组中选择前外侧切口入路的患者，肿瘤均能完整切除，但由于显露的关系对侧的心包脂肪难以完整清除。Rea等[7]亦认为：完整手术切除的预后优于其他治疗，包括次全切除联合新辅助或辅助放疗和化疗。术中应尽可能完整的切除肿瘤及其受累组织，包括部分胸膜、心包、肺、上腔静脉及无名静脉等，并对周围纵隔脂肪进行清扫，不能切除者则应用银夹标记出明确的肿瘤范围，以利于术后的放疗。对于手术切除率各家报道不一，大致在19%～73%之间，本组手术切除率较高，完全切除(52/58)89.6%，分析其原因可能为该组中有43例单纯眼肌型患者，且多数为Ⅱ期患者，做到了早发现、早手术。我们临床常用的Masaoka病理分期法[8]是比较得到公认的标准：Ⅰ期为胸腺包膜光整，在显微镜下包膜无受累；Ⅱ期为胸腺瘤侵犯纵隔脂肪组织或纵隔胸膜，或在显微镜下可见肿瘤包膜受到侵犯；Ⅲ期为胸腺瘤已累及心包、胸内大血管或肺实质等重要组织结构；Ⅳ期为胸腺瘤已发生胸膜或心包种植性转移或远处转移。很多研究表明恶性胸腺瘤的预后与Masaoka病理分期密切相关[9]，本组随访的49例患者，生存期超过5年的病例均为Ⅱ期、Ⅲ期患者，2例Ⅳ期的患者分别于术后12个月、16个月死亡。

总之，恶性胸腺瘤首选手术切除，手术应尽可能做到纵隔脂肪淋巴组织的清扫，对肿瘤侵犯无名静脉或上腔静脉的行血管置换或血管局部切除修补术是一种有效可行的手段，肿瘤的分期是影响预后的一个重要因素。手术能否完全切除胸腺瘤病灶也对患者的预后与生存率有明显的影响。