1例伊立替康联合洛泊和贝伐珠单抗化疗致血小板减少症的病例分析

(临沂市中医医院，山东 临沂 276000)

肿瘤化疗所致血小板减少症(Chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT)是临床常见的化疗药物剂量限制性毒性反应，由此影响临床疗效和患者生存，并增加医疗费用[1-2]。 因此，作为临床药师，应在抗肿瘤药物治疗过程中进行全面的药学监护。现结合1例伊立替康联合洛泊和贝伐珠单抗治疗小细胞肺癌广泛期引起血小板减少症的诊疗经过，探讨血小板减少症的诊断、治疗及临床药师在其中可以起到的作用。

1 病史概况

患者，男，74岁，因“肺癌术后4年, 近1周患者乏力，间歇性右侧胸痛来诊。” 于2018年5月11日入院。患者于2015年1月在北京肿瘤医院行左侧肺癌切除术，术后病理为腺鳞状细胞癌，未行放化疗。2016年7月于该院复查时发现左侧肺癌复发，伴右侧肺部肿物，穿刺提示鳞癌，8月18日给予6个疗程化疗，药物有“力朴素”、“吉西他滨”，具体方案不详，效果不佳。2017年6月19日于海军总医院行经皮肺活检+行氩氦刀治疗，术中病理显示右上肺小细胞肺癌，7月27日行“依托泊苷+洛铂”化疗，其后出现IV度骨髓抑制(重度血小板减低合并粒细胞缺乏性感染发热)，恢复后终止了化疗。2018年1月，患者来本科治疗，给予依托泊苷0.1 g+顺铂30 mg，静脉滴注，共3 d，化疗后出现骨髓抑制，血小板下降，曾输注血小板并出现粒缺性感染发热，予对症治疗好转出院，后再次入院行胸部CT评估，考虑病情进展，改予贝伐珠单抗200 mg+伊立替康120 mg+洛铂30 mg化疗1周期，过程顺利。2018年4月于门诊查血常规，因PLT 21×109/L，HGB 56 g/L收住院，予AB型Rh(+)悬浮红细胞 400 ml及血小板4 U，配合中药口服益气补血，治疗好转后出院。

既往史：高血压病2年，糖尿病3年余，自服药物控制良好。2013年因“急性心肌梗死”置入心脏支架2枚，遵医嘱口服药物，控制良好。体格检查：右中下肺呼吸音低，左肺呼吸音正常，双肺未闻及明显干湿性啰音。入院诊断：右上肺小细胞肺癌广泛期，双肺转移，左肺上叶鳞癌术后复发；冠状动脉硬化性心脏病；陈旧性心肌梗死；冠状动脉支架植入术后，胸腔积液；高血压病；2型糖尿病。

2 治疗

患者于2018年5月12日给予参芪扶正注射液250 ml，康莱特注射液200 ml，康艾注射液6 0ml，均静脉滴注，qd；注射用重组人白介素-2 150万U，静脉滴注。患者乏力、胸痛，予中药养阴化瘀，补益脾肺，方药：丁香6g，木香6g，藿香9g，莲子9g，厚朴12g，砂仁6g， 麦芽12g，神曲12g，党参12g，炒白术12g，茯苓12g，甘草6g，法半夏6g，陈皮9g，共7付，每日1剂，400 ml水冲，2次/d，每次200 ml。 5月15日，患者行伊立替康80 mg，贝伐珠单抗100 mg，均静脉滴注。5月16日注射用洛铂20 mg。查血结果显示：PLT 101×109/L，HGB 76g/L，RBC 2.56×1012/L。5月21-29日，查血结果显示PLT等持续降低，期间曾给予利可君片20 mg，po tid，重组人白细胞介素-2 2 mg皮下注射，qd，长期医嘱，5月31日停；多次给予患者输注单采血小板2个治疗量，红细胞2U，给予养血饮口服液10 ml po tid。5月29日，复查结果：PLT 25×109/L，HGB 53g/L，RBC 1.7×1012/L，给予患者输注单采血小板1个治疗量；5月30日给予患者输注单采血小板2个治疗量，红细胞2U，血浆400 ml。5月31日，复查结果：PLT 74×109/L，HGB 57g/L，RBC 1.92×1012/L。结果显示患者血小板减少症好转。

3 分析与讨论

3.1患者血小板减少的原因及诊断 患者5月11日入院后，入院检查排除其它可能导致血小板减少的原因。洛铂和伊立替康都可出现血小板减少症，并且患者20 d左右都可恢复[3]，贝伐珠单抗说明书中列出了血小板减少症。由此可见，患者的血小板减少症是联合应用以上3种肿瘤化疗药后引起的，属于CIT。

3.2治疗CIT药物的选择 根据CIT诊疗中国专家共识(2014版)。目前，只有rhTPO和rhIL-Ⅱ被国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准用于治疗肿瘤相关的血小板减少症。该患者化疗后PLT一度下降至25×109/L，为获得重组人白细胞介素-2持续的后续升血小板效应，可以考虑在血小板输注的同时使用重组人白细胞介素-2[1]。因此，该患者在输注血小板的同时给予重组人白细胞介素-2是合理的。

化疗相关血小板减少十分常见，轻中度减少多属中医“虚劳”范畴，重度减少则以“血证”论治。因此药师建议医生辅以补益脾肾、滋阴养血的中药帮助患者血小板恢复，方药：阿胶10g，鹿角胶10g，龟甲胶10g，熟地黄20g，白芍10g，当归10g，党参15g，炙黄芪30g，炒白术10g，鸡内金20g，麦芽30g，大枣10g，山楂10g，菟丝子10g，升麻10g，知母10g，白花蛇舌草30g，黄芩10g，黄精10g，女贞子10g，墨旱莲10g，共6付，每日1剂，400 ml水冲，每日2次，每次200 ml。医生采纳。

3.3药学监护 该患者年老体弱，多次化疗后均出现血小板减少症，而且患有冠心病、高血压病、2型糖尿病等，药师建议给予患者CIT二级预防性应用血小板生长因子，以保证化疗的顺利进行。该患者有出血高风险因素，建议于化疗结束后6～24 h内开始使用rhIL-11。