中医慢病管理与中医护理技术

张雅丽

（上海中医药大学附属曙光医院，201203 上海）

中医认为，人体是以五脏为中心的有机整体，与自然环境、社会环境具有统一性，然而这个统一的平衡一旦被打破，就会导致各类疾病的发生。慢性非传染性疾病（简称慢病）是一类起病隐匿、病情迁延不愈、病程长、缺乏确切的传染性生物病因的疾病总称。中医护理技术具有作用迅速、简单价廉、方便有效、易学易用、使用安全、不良反应少等特点。对于体质较弱、不便服药者，中医护理技术与内服药物有异曲同工之处［1］。

1 中医慢病养生管理

慢病管理是指对慢病及其风险因素进行定期检查、监测、评估与综合管理的医学行为及过程［2］，与祖国医学的治未病理念一致。治未病理论最初记载于《难经七十七难》中，上工治未病、中工治己病者。治未病的核心思想就是看到疾病的苗头即予以干预，防止疾病的发生。孙思邈在《备急千金要方》中提到，上医医未病之病、中医医欲病之病、下医医已病之病［3］。《素问四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”因此，中医慢病管理的防治原则为不治已病、治未病［4］。 中医护理技术中的刮痧、拔罐、灸法、蜡疗、穴位敷贴、中药泡洗、中药离子导入、耳穴贴压、经穴推拿、中药灌肠等，都是以中医基础理论为指导，以脏腑学说为基础，以经络学说为核心，通过刺激特定的部位，从而达到调和气血、扶正祛邪、护病防病的目的，与慢病管理的“未病先防、既病防变”理念不谋而合。

2 中医慢病管理常用中医护理技术

2.1 刮痧

2.1.1 概念 刮痧疗法是指通过特制的刮痧器具，蘸取一定的介质，对体表某部位进行反复的刮擦，使局部皮肤出痧，从而达到疏通经络、祛邪排毒的功效。

2.1.2 适用范围 刮痧疗法主要适用于外感性疾病所致的不适，如高热头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等；各类骨关节病引起的疼痛，如腰腿痛、肩关节疼痛等。

2.1.3 常用经穴 可选取经络循行到达头部的足少阳胆经以及足厥阴肝经，配合足太阳膀胱经穴位以清泻肝胆火热；亦可选择督脉、足太阳经、手阳明经及足阳明经的相关穴位，如太阳、百会、风池、大椎等穴位。有研究显示，刮拭头部能起到调节脏腑、平衡阴阳、疏通气血的作用，从而达到降低血压的效果［5］。

2.1.4 操作要点 操作人员单手握刮痧板，利用指力和腕力调整刮痧板角度，使刮痧板与皮肤之间的夹角呈45°，以肘关节为轴心，前臂做有规律的移动。刮痧顺序一般为先头面后手足、先腰背后胸腹、先上肢后下肢、先内侧后外侧。刮痧时用力要均匀、由轻到重，以患者能耐受为度。一般刮至皮肤出现红紫，或出现粟粒状、丘疹样斑点、条索状斑块等为度，并伴有局部热感或轻微疼痛。每个部位一般刮20～30次，局部刮痧一般5～10 min为宜。

2.1.5 注意事项 ①操作前应了解患者的病情，有严重心血管疾病、肝肾功能不全、出血倾向、感染性疾病、极度虚弱、皮肤有疖肿包块及过敏者不宜进行刮痧；②治疗前，在刮痧部位涂石蜡油润滑皮肤，刮痧过程中应评估患者对疼痛的耐受程度，对一些不易出痧或出痧较少的患者不可强求出痧；③若患者出现头晕、目眩、心慌、出冷汗、面色苍白、恶心欲吐等，应立即停止刮痧；④在治疗完成后，嘱患者适量饮用温开水、尽量穿着棉质、宽松的衣物，避免衣物摩擦导致刮痧部位皮肤出现破损感染。

2.2 灸法

2.2.1 概念 灸法是指用艾绒和药物为主要材料，点燃后在体表的一定部位或腧穴进行烧灼、温熨，借灸火的温热刺激以及药物的作用，通过经络的传导，达到温通经络、扶正祛邪、防治疾病的功效。临床常用的有麦粒灸、隔物灸。麦粒灸是指将艾绒搓成麦粒样大小，直接置于穴位上施灸；隔物灸又称间隔灸或间接灸，是利用药物等材料将艾柱和穴位皮肤间隔开进行的灸法。

2.2.2 适用范围 灸法主要适用外感表证，如恶寒发热、头身疼痛、鼻塞、流清涕、咽喉痒痛等；虚寒性疾病，如寒咳、久咳、哮喘，脾胃虚弱所致的纳差、呕吐、泄泻；风寒湿痹所致的晨僵、肢体麻木酸痛、腰膝冷痛、痿软无力等。

2.2.3 常用经穴 麦粒灸可选取足三里、中脘、命门、气海、关元等强壮保健的穴位；隔物灸常用于神阙穴或病痛部位之上。

2.2.4 操作要点

2.2.4.1 麦粒灸 ①将陈年艾绒搓成麦粒大小的圆锥型艾柱，每穴一般灸3～5壮；②充分暴露患者施灸部位的皮肤，将艾柱直立安放在施灸的穴位上（可以在穴位处涂上油膏或凡士林）；③用线香或火柴从艾柱的顶端点燃，使艾柱自上向下均匀燃烧 ，也可微微吹气助燃；④初灸时，前几壮燃烧至剩余2/5～1/5时，即将艾柱取下，再进行下一壮的操作；⑤施灸后观察患者的皮肤情况，皮肤可略呈黄褐色或局部变黑，如果施灸处皮肤变硬且结痂，以后就可以在结痂处施灸。

2.2.4.2 隔物灸 ①隔姜灸：在直径2～3 cm、厚0.2～0.3 cm的姜片上，用针点刺小孔若干后放在施灸部位，将艾柱放置在姜片上，从顶端点燃艾柱施灸，局部有热痛感时,可在原有姜片底部添加姜片,艾柱燃尽后更换艾柱再灸，一般灸5～10壮，以皮肤出现红晕为度,使皮肤感到温热而不造成损伤［6］。②隔蒜灸：在厚度约0.2～0.3 cm的蒜片上用针点刺小孔若干，余操作同隔姜灸，一般灸5～7壮。③隔盐灸：用干燥的食盐填平肚脐，艾柱置于食盐上，从顶端点燃艾柱，待燃尽时更换艾柱，一般灸3～9壮。④隔附子饼灸：在底面直径约2 cm、厚度约0.2～0.5 cm的附子饼上用针刺小孔若干，余操作同隔姜灸，一般灸5～7壮。⑤悬灸：悬灸的方式包括温和灸、雀啄灸、回旋灸。其中温和灸是指将点燃的艾条对准施灸部位，距离皮肤约2～3 cm处施灸，每处灸10～15 min；雀啄灸是指将点燃的艾条对准施灸部位约2～3 cm，一上一下摆动进行施灸，一般每穴灸10～15 min；回旋灸是指将点燃的艾条悬于施灸部位上方约2 cm处，围绕施灸部位反复旋转，移动范围约3 cm。

2.2.5 注意事项 ①一般灸至局部皮肤产生红晕、有温热或微灼痛为度；②患者在施灸之初就采取舒适体位，避免反复更换体位造成找穴不准；③一般阴虚阳亢、邪实内闭及热度炽盛者须慎用灸法，施灸部位应避开大血管及孕妇的腹部和腰骶部，有出血倾向的患者不宜施灸；④一般按照自上而下、先头身后四肢的顺序施灸；⑤若患者感觉灼热不能耐受时，可用镊子将灸物提起上下移动片刻后再放回穴位处；⑥若施灸壮数较多，隔物片有可能变干、变薄，应及时更换隔物片；⑦当艾柱燃尽后，可易柱再燃，直至规定壮数；⑧灸后若局部出现小水泡，则无需特殊处理，若水泡较大，可用无菌注射器将泡内液体抽出，并用无菌纱布覆盖。

2.3 穴位敷贴

2.3.1 概念 穴位敷贴是指根据辨证论治来调配相应的药膏，贴敷于所选的腧穴上的一种中医治疗方法。穴位敷贴能发挥药物和穴位刺激的共同作用，达到疏通经络、调节人体脏腑机能、治疗疾病的目的［7］。本文主要介绍神阙穴贴敷和夏季三伏贴。神阙穴敷贴就是将药物调制成丸剂、膏剂、粉剂、散剂、糊剂后敷于脐部，并用纱布覆盖，或在脐部再给予一定的物理刺激，使药物发挥局部或全身治疗的功效；夏季三伏贴主要是在一年之中最热的时节（三伏天）,利用阳气最旺盛的有利时机，将辛温祛寒药物贴在疾病相应的穴位上，达到扶助人体阳气，激发人体对疾病的抵抗能力。

2.3.2 适用范围 神阙穴敷贴主要适用于肠蠕动无力、肠麻痹、慢性功能性便秘；夏季三伏贴主要适用于肺系疾病，如反复呼吸道感染、变应性鼻炎、慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎等。

2.3.3 常用经穴 神阙穴位于脐窝正中；肺系疾病常用的经络穴位有天突、心俞、肺俞、定喘、膏肓、中府、肾俞、膈腧等穴。

2.3.4 操作要点

2.3.4.1 神阙穴敷贴 操作时一般采取仰卧位，气促者可取半卧位，充分暴露脐部皮肤并注意保暖；使用温水清洁皮肤后进行贴敷；贴敷药物时要固定牢固，以防药物脱落；药物为油剂、糊剂和散剂时，需覆以塑料薄膜或以胶布固定；揭去药物时，注意观察患者有无过敏、皮疹和水疱等。如采用消胀散巴布剂进行神阙穴贴敷，一般1贴巴布剂外敷3 d为1个疗程［8］。

2.3.4.2 夏季三伏贴 患者取坐位,常规消毒相应穴位皮肤后，将制备好的三伏贴贴敷于相应穴位上，成人每次贴敷时间不超过6 h。从7月份入伏天开始,每伏（初伏、中伏、末伏）的前3天每天贴敷1次为1个疗程，全三伏共贴敷3个疗程，连续贴敷3～5年以增强功效。

2.3.5 注意事项 ①严重皮肤病、过敏体质、吐衄、妊娠者禁用；瘢痕体质及皮肤过敏者需慎用［9］；②患者敷脐后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻或头晕等不适时，即停止贴敷；③贴敷药物多为热性及活血通络之品，故出血患者和孕妇不宜贴敷；④婴幼儿皮肤娇嫩，不宜久用此法；⑤毒性较大或刺激性较强的药物贴敷时间不宜太长；⑥贴敷前需清洁皮肤,贴敷时间不宜过长，睡前务必揭掉；⑦敷贴后忌用大量寒凉之品，慎用大量辛燥之品；⑧在贴敷药物期间，避免电风扇、空调直吹；⑨支气管扩张、肺结核活动性咯血的患者禁用三伏贴。

2.4 耳穴贴压

2.4.1 概念 耳穴贴压是结合中医经络及全息理论，采用王不留行籽、莱菔籽等丸状物贴压于耳廓上的穴位或反应点，刺激耳部反应点来达到疏通经络、调整脏腑气血功能、促进机体阴阳平衡的一种操作方法。

2.4.2 适用范围 耳穴贴压主要适用于减轻各种疾病症状及缓解术后不适，如疼痛、失眠、感冒、咳嗽、哮喘、焦虑、眩晕、便秘、腹泻、月经不调等。

2.4.3 常用经穴 缓解疼痛可选胃、脾、肝、交感、神门、内分泌；缓解紧张可选心、神门、垂前；缓解抑郁可选肝、胆、小肠［10-11］；感冒可取肺、内鼻、下屏尖；咳嗽可取支气管、肺、神门；哮喘取平喘、肺、下脚端、下屏尖；胃痛取胃、神门、脑、下脚端、脾；月经不调取子宫、卵巢、屏间；眩晕取肾、神门、内耳；便秘取大肠、小肠、脾、肺、三焦。

2.4.4 操作要点 ①使用探针在耳部选取穴位,用75%乙醇自上而下、由内到外、从前到后擦拭耳部皮肤2遍；②将质硬而光滑的王不留行籽或莱菔籽等粘在0.7 cm×0.7 cm大小的胶布中央，用止血钳或镊子夹住胶布贴敷于耳穴上，并给予适当按压（揉），使患者有热、麻、胀、痛的得气感；③耳穴贴压每次选择一侧耳穴，双侧耳穴轮流使用，嘱患者每日自行按压3～5次，每次每穴 1～2 min，夏季留置 1～3 d，冬季留置 3～7 d；④按压方法有3种，用食指和拇指指腹置于患者耳廓的正面和背面进行对压，每穴持续20～30 s；用指尖直压耳穴，每次按压3～5 min；用指尖一压一松地点压耳穴，每次间隔0.5 s，一般每次每穴按压27下。

2.4.5 注意事项 耳廓有冻疮、局部炎症、溃破者及习惯性流产患者不宜施行；耳穴贴压期间应防止胶布脱落或污染，对普通胶布过敏者使用脱敏胶布。

2.5 经穴推拿

2.5.1 概念 经穴推拿是通过点法、推法、叩击法等推拿手法，将机械能转化为热能，以扩张局部的毛细血管，加速血液循环，增强组织的血运。引阳入阴推拿主要依据中医的经络气血脏腑理论，通过刺激某些腧穴使机体的阴阳二气顺畅流转，从而疏通经络、调畅气血、协调阴阳、安神助眠［12］。

2.5.2 适用范围 经穴推拿主要适用于各种急慢性疾病所致的痛症，如高血压性头痛、肩颈痛、腰腿痛、痛经等。

2.5.3 常用经穴 头面部可取印堂、太阳、头维、攒竹、上睛明、鱼腰、丝竹空、四白穴；颈项部可取风池、风府、肩井、天柱、大椎穴；胸腹部可取天突、膻中、中脘、下脘、气海、关元、天枢穴；腰背部可取肺俞、肾俞、心俞、膈俞、华佗夹脊、大肠俞、命门、腰阳关穴；肩部及上肢部可取肩髃、肩贞、手三里、天宗、曲池、极泉、小海、内关、合谷穴；臀及下肢部可取穴环跳、居髎、风市、委中、昆仑、足三里、阳陵泉、梁丘、血海、膝眼等。

2.5.4 操作要点 ①点法：用指端或屈曲的指间关节部着力于施术部位，持续地进行点压。②揉法：以拇指罗纹面着力按压在施术部位，带动皮下组织做环形运动，或手掌掌面、掌根部位着力按压在施术部位，带动皮下组织做环形运动，每分钟操作120～160次。③叩击法：用手特定部位在治疗部位反复拍打叩击，进行有控制的弹性叩击，切忌用暴力击打。此处介绍一种融合了各种推拿手法的引阳入阴推拿，主要包括7个步骤，①开天门（推攒竹）：用两手拇指自下而上直推，由眉心至百会穴，时间约1 min；②推坎宫：用双手大鱼际及拇指作分推，由印堂沿眉向眉梢成一横线推至太阳穴，时间约1 min；③揉太阳：两手拇指指端按太阳穴，时间约1 min；④揉百会：两手拇指按揉压百会穴，时间约1 min；⑤勾风池压安眠：两手中指指端由风池穴至安眠穴按摩，时间约1 min；⑥勾廉泉：由安眠穴顺势勾至下颌廉泉穴，以两手中指指端勾按约1 min；⑦按承浆：一侧食指使下颌固定不动，用拇指按压承浆穴，时间约1 min。上述所有推拿步骤可根据患者病情重复 2～3轮，每个步骤推拿 30～50次，速度 120～160次/min为宜；每天1次，每次15 min，连续治疗2周。

2.5.5 注意事项 ①肿瘤或感染患者、女性经期、妊娠期禁用经穴推拿；②在操作过程中注意保护患者隐私，注意保暖；③引导患者引阳入阴推拿过程中配合腹式呼吸，使呼吸缓慢、均匀，频率约为12～15次/min。

2.6 拔罐

2.6.1 概念 拔罐是以罐为工具，利用燃烧、抽吸、蒸汽等方法形成罐内负压，使罐吸附于腧穴或相应体表部位，使局部皮肤充血或瘀血，达到温通经络、驱风散寒、消肿止痛、吸毒排脓等作用［13］。临床除了常见的拔火罐之外，还有拔药罐，竹罐是药罐最常用的罐具。

2.6.2 适用范围 拔罐主要适应于风寒感冒所致咳嗽、头痛等；对于肢体麻木、面部病症、失眠、疮疡、毒蛇咬伤、类风湿性关节炎、颈椎疾病、腰脊劳损、软组织损伤、顽固性疼痛等疾病也有一定疗效。

2.6.3 常用经穴 拔火罐可选用两侧太阳穴 （风寒性头痛）、中脘穴（虚寒型胃痛、恶心呕吐）、天枢、气海穴（阳气虚弱所致腹痛、腹泻）、腰背部（风寒湿邪所致腰背痛、腰扭伤、挫伤等）、背部腧穴（风寒性咳喘）、患处（疮疡初期、毒蛇咬伤）。拔药罐运用中，颈项性眩晕可选用大椎、颈臂、颈夹脊、风池等穴，类风湿膝关节炎取足三里、血海、阳陵泉、阴陵泉、膝阳关等穴，腰椎间盘突出症常取肾俞、腰阳关、夹脊、大肠踰、阿是穴，慢性咳喘型支气管炎常取肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、志室、中府穴。

2.6.4 操作要点

2.6.4.1 拔火罐 ①留罐：又称坐罐，即火罐吸附在应拔部位后留置10～15 min；②闪罐：以闪火法或抽气法使罐吸附于皮肤后立即拔起，反复吸拔多次，直至皮肤潮红发热；③走罐：又称推罐，先在罐口或吸拔部位上涂一层润滑剂，将罐吸附于皮肤上，再以手握住罐底，稍倾斜罐体做前后推拉，或做环形旋转，如此反复数次，至皮肤潮红或出现痧点为止。起罐后，皮肤会出现罐口大小的紫红色瘀斑为正常表现，数日方可消除。

2.6.4.2 拔药罐 先将药物装入布袋放入清水煮30～50 min，再将各类型号的竹罐浸在药液中同煮20 min，使药液渗透竹罐。用镊子夹住罐底，罐口向下，罐内不留药渣，在干毛巾上拍动5～7下以去除表面水分，待温度适宜（以拔罐者手感不烫为度）后迅速吸拔于特定的部位、穴位上，留罐 5～10 min。

2.6.5 注意事项 ①凝血机制障碍、呼吸衰竭、重度心脏病、严重消瘦、孕妇的腰骶部及严重水肿者等不宜拔罐；②操作过程中应注意掌握罐的温度以免灼伤或烫伤皮肤，皮肤有过敏、溃疡、水肿和大血管分布、骨骼凹凸不平及毛发较多的部位不宜拔罐；③面部、儿童、年老体弱者拔罐的吸附力不宜过大，留罐时间不宜过长；④拔罐时应根据不同部位选择大小适宜的罐，拔罐前检查罐口周围是否光滑，罐体有无裂痕；⑤拔罐和留罐中要注意观察患者，如有不适感应立即起罐；⑥起罐后如出现小水泡可不必处理，水泡较大者应在消毒局部皮肤后，用无菌注射器吸出液体，覆盖消毒敷料；⑦点燃乙醇棉球后，切勿较长时间停留于罐口及罐内，以免烫伤皮肤；⑧闪罐操作时手法要求轻、快、准，至少选择3个口径相同的火罐轮换使用，以免罐口烧热烫伤皮肤；⑨走罐应选用口径较大、罐壁较厚的玻璃罐，施术部位应选择面积宽大、肌肉丰厚，如胸背、腰部、腹部、大腿等。

2.7 中药泡洗

2.7.1 概念 中药泡洗是借助泡洗时药液的温热之力及药物本身的功效，浸洗全身或局部皮肤，从而达到活血、消肿、止痛、祛瘀生新等功效。本文主要介绍全身泡洗和足部泡洗。

2.7.2 适用范围 中药泡洗适用于外感发热、失眠、便秘、皮肤感染、关节炎、中风恢复期的手足肿胀及糖尿病足部皲裂等。

2.7.3 常用部位 中药泡洗可用于全身或病患局部皮肤，足部和小腿等部位。

2.7.4 操作要点

2.7.4.1 全身泡洗 将药液注入泡洗装置内，药液温度保持40℃左右，全身泡洗时水位在患者膈肌以下，以微出汗为宜，时间以30 min为宜。

2.7.4.2 足部泡洗 足部泡洗水温控制在43℃左右，每次 20 min，可刺激双足底小肠、结肠、肛门等反射区，可加速皮肤对药液的吸收，促进全身血液循环［14］。

2.7.5 注意事项 ①餐前、餐后30 min内不宜进行全身泡洗；②泡洗过程中，可饮用温开水300～500 mL，注意观察患者的面色、呼吸、汗出等情况，如出现头晕、心慌等症状应停止泡洗；③心肺功能障碍、出血性疾病、严重血栓、急性传染病、严重骨性病变患者及妊娠期妇女禁用，糖尿病、心脑血管病患者及妇女月经期间慎用，糖尿病足伤口有腐烂者禁用足部泡洗；④泡洗温度不宜过高，以40～45℃为宜，老年人的反应相对差，水温可酌情降低。

3 小结

中医护理适宜技术具有“简、便、效、廉”等特点，在中医慢病管理中应用广泛，逐渐得到患者及广大民众的认可［15］。目前临床不仅将这些中医护理技术应用于常见疾病的预防保健和治疗中，还在不断探索将其应用于疑难病症的治疗中。如何将传统中医护理技术与现代化科技相融合将是今后的研究方向，期待在临床应用和理论研究方面取得更多的突破和进展。