结肠造口并发坏疽性脓皮病1例多学科团队合作护理

孙懿松，许方蕾，黄盛松

（同济大学附属同济医院，上海 200065）

坏疽性脓皮病（pyoderma gangrenosum,PG）是一种以皮肤破坏性溃疡为特征的反应性炎症性皮肤病［1］。其临床表现为慢性、复发性、破坏性、潜行性的皮肤溃疡，伴有剧烈的疼痛［2］。PG病因尚不明确,常合并有全身系统的疾病（如炎症性肠病、风湿性疾病、恶性血液系统疾病等）［3-4］，且外伤、注射、手术、蚊虫叮咬等皮肤损伤亦可诱发本病［5］。PG治疗一般是以激素为主的免疫干预和皮肤伤口处理的综合性措施为主，但局部创面的处理方法无统一标准［6］。2017年7月，同济大学附属同济医院收治了1例肠吻合口瘘术后行乙状结肠造口并发坏疽性脓皮病患者，运用伤口床准备理论［7］，在参照相关文献的基础上，经过81 d多学科团队合作诊疗和护理，患者创面愈合情况良好，病情稳定出院，定期随访效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男性，70岁，身高165 cm，体重60 kg。患者于2年前于当地医院行前列腺癌根治术，术后发现膀胱直肠瘘，逐行乙状结肠腹壁造口。2017年3月27日来医院行瘘修补术，多次手术后膀胱直肠瘘修复成功。2017年5月18日行结肠造口回纳术，术后出现肠吻合口瘘，于5月24日再次行乙状结肠造口术后出院。2周后，在腹部造口旁出现不明原因红肿，红肿面积逐渐增大出现破溃形成溃疡，有大量渗出液，表面大量脓性分泌物，侵犯到造口底盘下皮肤，导致平时使用二件式造口护理用品的造口底盘无法粘贴，影响粪便收集。曾给予清创、抗炎治疗后未有明显好转，创面仍进行性扩大，伴剧烈疼痛，遂7月11日来医院就诊，入院时体温：37.4℃、血压：134/73mmHg（1 mmHg=0.1337 kPa）、血红蛋白：83 g/L、中性粒细胞：88.5%、降钙素原：0.11 ng/mL、白蛋白：24.4 g/L、血糖：6.33 mmol/L、钾：2.3 mmol/L、 钠：127.6 mmol/L、 氯：97.5 mmol/L、钙：1.97 mmol/L。

1.2 护理评估

1.2.1 整体评估 患者有高血压、糖尿病、心功能不全、心衰史。患者治疗之路艰辛坎坷，历经前列腺癌根治术后出现膀胱直肠瘘、多次修补术、造口回纳后吻合口瘘、再造口后发生坏疽性脓皮病，病程迁延。患者表现为眉头深锁、唉声叹气，出现睡眠障碍、失眠。经焦虑自评量表、抑郁自评量表评估患者为轻度焦虑、轻度抑郁。

1.2.2 局部评估 乙状结肠造口大小约30 mm×20 mm，造口高度10 mm，肠黏膜红润，粪便成形。在腹部造口3点钟方向距离造口1.5 cm处出现坏死溶解性皮肤溃疡，大小为16 cm×15 cm，深达肌层，伴大量渗出液，表面大量脓性分泌物，FACE疼痛评分为10分。伤口细菌培养：奇异变形杆菌、大肠杆菌；伤口真菌培养：未检出；药敏结果：阿米卡星敏感；溃疡边缘组织病理：坏疽性脓皮病。

1.3 诊疗经过 皮肤科、普外科、内分泌科、心内科、心身科、造口治疗师启动多学科团队合作诊疗模式，该患者诊断为肠造口术后、坏疽性脓皮病、高血压、心功能不全、糖尿病。根据患者病情，确定最佳诊疗方案：①口服糖皮质激素免疫治疗；②造口治疗师负责造口护理及创面护理；③补充血容量；④抗感染、纠正水电解质紊乱；⑤加强营养支持；⑥做好血糖、血压监测。

1.4 结果 经过81 d的多学科团队合作干预，从无法粘贴造口底盘到可以粘贴造口底盘；伤口大小由16 cm×15 cm缩小至13 cm×10 cm；疼痛评分由10分下降至2分。伤口历经坏死溃疡期，红色肉芽生长期进入上皮生长期；出院时血红蛋白：133 g/L、中性粒细胞：75.6%、降钙素原：0.04 ng/mL、白蛋白：30.1 g/L、血糖：4.18 mmol/L、钾：4.01 mmol/L、钠：134 mmol/L、钙：2.11 mmol/L，纠正低血容量、水电解质紊乱及低蛋白血症、控制感染、改善血糖及营养状况，改善患者焦虑、抑郁情绪，患者病情稳定出院。

2 多学科团队合作干预措施

2.1 创面处理

2.1.1 自溶性清创 坏疽性脓皮病初期创面有大量脓性坏死组织，需要清创来去除坏死组织，临床多采用外科手术清创。然而有文献指出，PG越积极切开引流或清创，溃疡反而加速发展,故疾病未被药物充分控制时不宜行手术治疗［8-10］。因此，该病例主要利用湿性敷料激发体内的白细胞和蛋白水解酶来消化创面上的无活性坏死组织，采用自溶性清创的方法，遵循不积极扩大清创的原则，有效地、无损伤地清除已松软的坏死组织。

2.1.2 控制感染 患者伤口床存在脓性分泌物和大量坏死组织，再加上PG需配合长期激素治疗，机体抵抗力极其低下，是导致伤口感染的重要因素。该患者结合细菌培养及药敏结果，采用阿米卡星浸湿纱布湿敷创面15 min后再用0.9%的NaCl漩涡式冲洗伤口，选择含银离子抗菌湿性敷料抑制创面细菌生长。

2.1.3 湿性平衡 湿性愈合理论主要为湿性环境可以调节氧张力及血管生长，有利于坏死组织与纤维蛋白溶解，促进多种生长因子释放，从而加快创面愈合速度［11］。因此，在患者坏死溃疡期和红色肉芽早期，修剪伤口及周围红肿组织大小相同的藻酸银敷料覆盖创面，可起到清除坏死组织、吸收大量渗液、促进肉芽生长、控制感染的目的，外层再予以棉垫覆盖，每1~2日进行换药；在红色肉芽后期及上皮生长期，选用油纱银敷料覆盖创面，起到促进肉芽生长、吸收少量渗液、控制感染、促进上皮生长的目的，外层纱布覆盖，每2~3日换药1次。

2.2 疼痛管理 坏疽性脓皮病在皮损早期和进展期疼痛和触痛明显［12］。研究表明，患者在更换敷料的过程有81%产生疼痛，7%则为清洗时产生的疼痛［13］。因此，对患者的疼痛管理十分必要。入院时患者FACE疼痛评分为10分，为重度疼痛，遵循三阶梯镇痛原则［14］，造口治疗师在换药前30 min肌肉注射哌替啶注射液50 mg，第20天患者自述疼痛缓解，FACE评分为6分，换药前停用哌替啶。传统接触式擦洗易损伤新生的肉芽，且棉纤维易残留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合［15］。故在操作过程中动作需轻柔，避免镊子尖端直接接触伤口；移除敷料时用0.9%的NaCl充分湿润后轻轻分离；采用涡流式冲洗，从伤口中心环形向外冲洗，形成涡流，将伤口冲洗至洁净，减少接触性疼痛。考虑传统纱布敷料易发生粘连且需要频繁更换会造成疼痛，故在创面的不同阶段选用合理的湿性愈合敷料［16］，在坏死溃疡期使用藻酸银敷料，可吸收水分后能迅速与组织分离，不粘连伤口，避免了揭开敷料时的疼痛；在红色肉芽期使用油纱银敷料以减少伤口水分蒸发，保持伤口湿润并缓解疼痛；减少敷料更换频率，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤，保护创面的神经末梢。换药第39天，患者FACE评分为2分（轻度疼痛）。

2.3 造口护理 入院时患者溃疡面仅距离造口1.5 cm，造成造口底盘无法粘贴，因患者粪便成形，遂选择腰带型硅胶一件式造口袋，将一次性便袋固定于环形槽中，调节腰带松紧度来保证造口用品与皮肤的紧密贴合，通过硅胶内护圈来缓解局部压力，保证在不引起局部皮肤压力性损伤的情况下，既能不用粘贴又能有效收集粪便，每日更换便袋1~3次。整体干预67 d、历经22次换药后，造口3点钟方向周围皮肤生长情况良好，距离造口4 cm。造口治疗师评估二件式造口底盘外圈粘贴面宽度，考虑患者的使用习惯，通过偏心圆裁剪造口底盘，向9点钟方向平行向左调整底盘于腹部的粘贴位置，以造口为中心，由内向外按压粘贴，扣上造口袋，并嘱患者将手放于造口袋上按压10 min，增加底盘的粘合度。使用造口腰带加压固定造口底盘，以保证造口底盘的使用时间。此方法避开创面，不影响其换药，保证良好的封闭性，减少创面的感染机会，保持间隔3～4 d的更换频率，未出现渗漏情况。

2.4 激素免疫治疗 坏疽性脓皮病治疗方案目前暂无统一标准。有文献指出，皮质醇激素是治疗PG最有效的药物，特别是对急性进展型患者，可以迅速缓解症状［7］。值得注意的是大剂量激素短期内注入体内可能引起突然的电解质改变及心律失常等严重不良反应。经过多学科团队合作，综合考虑患者的基础疾病，在使用激素控制病情的同时配合使用免疫抑制剂，减少皮质醇激素的用量及副作用。激素使用9 d后评估创面：75%红色、25%黑色，FACE评分8分、周围红斑减轻、伤口大小未扩大、病情得到控制，判断治疗方案有效。激素使用20 d后评估创面：75%红色、25%黄色，FACE评分6分；激素使用34 d后评估创面：100%红色，伤口周围无红斑；再次经多学科团队合作讨论后调整激素用药，观察患者未出现硬结、脓液、腐肉、坏死组织；激素使用48 d后调整激素用量，患者病情稳定。如此缓慢交替渐进性减少激素用量，避免减量过快引起疾病复发。

2.5 营养支持 营养是影响伤口愈合的重要因素，伤口修复所需的主要营养物质为蛋白质、糖类、维生素（主要是B族和C族）及微量元素［17］。另一方面糖尿病患者因血管病理改变、局部组织缺氧，也会影响伤口愈合速度［18］。评估患者血红蛋白 83 g/L、白蛋白 24.4 g/L，诊断为中度贫血及营养不良，加强营养是亟须解决的问题。因此，遵医嘱给予人血白蛋白10 g、脂溶性及水溶性维生素静滴加强营养支持；输血补充血容量；由于创面大量的渗出液导致电解质的丢失，治疗期间每周1~2次化验电解质指标，针对性补充体内电解质；做好血糖的监测及控制，提供高蛋白、高维生素含钾丰富的糖尿病饮食。

2.6 心理护理 主管医师与造口治疗师一同对患者及家属进行沟通、解释，介绍疾病知识、诊疗计划及完善的并发症预防控制，增强其对治疗的信心。安排心理治疗师对患者进行心理疏导，病区护士在执行各项护理工作时有同情心，造口治疗师在换药时注意倾听患者主诉，解释会出现各种情况的原因，耐心讲解当前治疗的目的和方法，指出患者每天的进展（包括微小的病情进展），让患者看到治疗好转的趋势，使其转变就医态度，提高治疗的依从性。干预14 d后评估患者，其表现出良好的配合度，期待换药时看到伤口的进展，再次测评焦虑、抑郁情况均为正常。

2.7 随访与健康教育 有文献报道，2年内PG复发率高［19-20］。因此，随访及强化健康教育对提高患者治疗依从性尤为重要。指导患者进行疾病自我管理，坚持规范化治疗，按医嘱调整治疗方案，逐渐减少激素治疗剂量，以达到长期维持用量；定期随访，注意观察生命体征的变化，定期复查血常规、血沉、C反应蛋白、电解质、肝肾功能等指标，指导患者发现异常应及时就诊。

3 小结

坏疽性脓皮病是一种皮肤复发性破坏性溃疡，该病治疗时间长，皮肤愈合缓慢，影响患者的身心，护理难度大。本案例在患者为中心的多学科团队合作模式下对坏疽性脓皮病进行整体干预，遵循伤口床准备原则，评估创面情况，运用不同的湿性愈合敷料来达到自溶性清创、控制感染、渗液平衡的目的，根据病情做好疼痛管理、合理选用造口袋、制订个性化的激素免疫治疗方案，同时做好营养支持、心理护理、随访和健康教育，患者创面愈合情况良好，利于疾病恢复，改善患者的不良情绪。