巨大肠系膜肿瘤离体肿瘤切除小肠自体移植术后1例护理

李 芬

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022）

肠系膜纤维瘤是一种罕见的具有恶性行为的良性肿瘤，每年每百万人口发病率仅为2.0%～4.3%［1］。治疗手段是完整切除肿瘤，受累肠系膜及肠段，可取得较好效果［1］。而大多数肠系膜纤维瘤位于小肠系膜或后腹膜，小肠系膜包转着全部空肠和回肠表面，在系膜之间，有肠系膜上血管从中穿行，给小肠提供血液供应。一旦肿瘤侵及小肠系膜，极易累及肠系膜上动、静脉时，若要行根治性切除，必须离断肠系膜上动、静脉，重建血管，而这个区域前邻胰腺，后邻下腔静脉及腹主动脉，解剖位置复杂，区域非常狭小，一旦出现误伤，患者可在数分钟内死亡，手术风险极大，难度极高［2］。同时病变需切除受病变累及的小肠，需牺牲大量小肠，严重影响营养物质的消化吸收，导致短肠综合征的发生［3］，即使手术成功，患者也会存在终生使用全静脉营养，生活质量低下。如何安全地切除肿瘤，同时保留小肠的功能，对于手术具有较大的挑战。2017年9月18日，我院成功对小肠肠系膜肿瘤患者行小肠系膜肿瘤离体切除加小肠自体移植术。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男，34岁，2012年4月因上腹部不适、便血，就诊于当地医院行内镜下大肠息肉切除，后多次行内镜下切除息肉，2013年1月9日于我院行乙状结肠黏膜活检，病理示：（乙状结肠）混合性增生性腺瘤性息肉，患者家族有家族性腺瘤性息肉病（FAP）病史，考虑为FAP，2017年6月因自觉腹部膨隆，行CT检查发现腹部包块，就诊多家医院，均表示无法治疗，于我院行腹部彩超示：左中下腹实质性病变，间质瘤、淋巴瘤可能。穿刺细胞学检查示：镜下见脂滴，其中见少许梭形细胞，细胞核稍大深染，恶性不能排除。腹部血管造影示：左下腹-盆腔小肠系膜区见巨大软组织密度团块影，占位效应明显，邻近脏器结构推移，大小约12.5 cm×7.4 cm×15.6 cm,肠系膜上动静脉部分分支从病变内穿行。

1.2 治疗和转归 患者于2017年9月18日在消化肿瘤外科、心外科、胰腺外科医师共同的参与下，行剖腹探查加小肠系膜肿瘤离体切除加右半结肠切除术，术中见肿瘤约20 cm×20 cm大小，从肠系膜根部发出，与十二指肠降部、胰头紧密黏连，肠系膜上动静脉从肿瘤中走行，部分小肠与肿瘤紧密粘连。将肿瘤及全部小肠及右半结肠完整切除。将肿物及小肠在体外置入冰UW液中保存，在离体状态及UW液持续灌注情况下分离肿物及部分小肠粘连，分离出1.5 m小肠，然后将分离出的小肠置入腹腔内，行血管重建，远端小肠行原位造口。术后患者入ICU继续治疗，1周后转入普通病房。术后病检示：小肠系膜侵袭性纤维瘤病。给予抗感染、护肝、护胃、肠内及肠外营养支持治疗，后病情稳定，恢复良好，于2017年10月14日出院。

2 护理

2.1 移植小肠的观察及造口护理 异体小肠移植主要的困难在于术后免疫排斥治疗［4］，而小肠自体移植则避免了术后排斥反应，但应关注移植小肠的血运及存活。患者移植小肠近端与十二指肠吻合，末端放于体外10 cm做造口，以观察肠管颜色，判断小肠的血运。术后2 d，末端3 cm小肠呈黑色坏死样，给予剪除，继续观察小肠血运，分别于术后第10天再次剪除2 cm坏死小肠；术后12 d，坏死肠管完全脱落，腹壁外还剩余高度0.8 cm肠管，肠黏膜呈粉红色，血运良好。护士每天观察胃管及腹腔引流管引流液颜色、性状及量；观察腹部症状及体征，有无出现腹痛、腹胀、压痛、反跳痛，观察体温变化，并遵医嘱使用生长抑素善宁0.3 mg 24 h微量泵泵入，使用7 d后停用，以预防吻合瘘的发生。通过观察肠造口排泄物以了解术后肠功能的恢复情况，护士严密观察并每班记录移植肠造口排泄情况，在术后当天造口排泄物为黄色清亮液体，量约1200 mL，术后第5天排出墨绿色混浊液体1500 mL，肠功能恢复良好，移植小肠存活。坏死小肠脱落后，腹壁剩余小肠造口较低平，同时位于伤口上，大便易污染伤口造成伤口感染。由造口专科护士每天行造口及伤口换药，先用0.5%活力碘消毒伤口，再用盐水清洗造口，局部使用防漏膏，康乐葆二件式凸面底盘52 mm（14246型号）及造口袋，配合造口腰带，能有效收集排泄物，无渗漏。患者术后移植小肠坏死组织脱落后，肠造口大小为1.0 cm×1.5 cm×0.8 cm，出现造口狭窄，用小拇指扩肛仍困难，为避免狭窄进一步加重，由护士每日用医用不锈钢扩肛器扩肛，开始用4号扩肛器，每日2次，每次5 min，3 d后造口可用7号（直径7 mm）扩肛器，使用1周后开始使用9号（直径9 mm）扩肛器，方法同前，循序渐进，最终造口内径达到1.2 cm，造口排泄通畅，并指导家属正确操作动作轻柔，避免因外力过大，引起肠管撕裂。

2.2 营养护理 研究显示，术后患者的营养状况与患者并发症的发生率呈负相关［5］。营养状况越好，术后并发症发生率越低。而小肠移植术后吻合口瘘的发生对于患者来说是致命的并发症。为保证移植小肠与十二指肠吻合的吻合口愈合，避免吻合瘘的发生，术后禁食10 d，持续胃肠减压，准确记录出入量，根据胃液量、尿量、造口排泄量等加上生理需要量计算出补液量，再计算出糖、脂肪、蛋白质、维生素配比，将所需营养配制成三升袋（all in one）经 PICC 给予全静脉营养（TPN），为预防肠道黏膜废用性萎缩，肠道菌群异位而造成内源性感染，每日经静脉给予谷氨酰胺注射液（力肽）100 mL。在全静脉营养阶段，准确记录出入量，每3天抽查1次肝、肾功能，每日测血糖4次，PICC每周维护1次，观察患者有无代谢性及导管相关性并发症的发生。在术后10 d，给予拔除胃管，开始进流质饮食，患者移植于体内的小肠长1.5 m，在进食后大约1.5 h的时间，大便会由造口排泄出来，其中还可见未消化的食物；消化吸收功能较弱，在饮食护理上，给予患者口服短肽型肠内营养粉给予口服，每1袋用100 mL温开水冲调，每日口服4袋；在此基础之上，先进流质饮食，少量多餐。在开始进食初期，以流质为主，75%能量由静脉营养提供。随着患者的进食量及进餐次数增多，逐渐减少肠外营养输注量，于术后15 d开始由流质过渡到半流质饮食，静脉营养提供50%能量，术后23 d，停止静脉营养，完全经口进食。

2.3 感染的预防及控制 小肠是有菌脏器，对小肠移植影响较大的因素是感染，肠管坏死释放大量炎性因子、坏死组织吸收、禁食等因素，患者易发生感染［6］。护士根据barthel评分，给患者提供生活护理，保证口腔、皮肤清洁，促进舒适。同时遵医嘱使用抗菌素预防感染，在ICU治疗期间，给予生理盐水50 mL加派纾5.0 g，每8小时静脉推注1次，奥硝唑100 mL每12小时静脉滴注1次，患者术后第2天出现高热39.5℃ ，心率为160次/min，白细胞升至15.7 G/L，总胆红素升至138.9 umol/L，Alt 131 u/L,考虑为术后感染、肝功能不良，查血培养及腹水细菌培养，均未检查出细菌；遵医嘱更换为亚胺培南1.0 g加生理盐水100 mL每8小时1次，替考拉宁0.2 g每日1次；同时给予护肝治疗，术后3～8 d，体温持续在38℃左右，术后第9天体温降至正常，白细胞8.28 G/L，总胆红素54.9 umol/L，肝功能降至45 u/L。术后第15天停用抗菌素。护士按时执行各项药物，同时观察药物不良反应，及时巡视，病房限制探视，每日用500 mg/L含氯消毒液进行消毒，并行紫外线空气消毒机2次。同时，落实好基础护理，及时更换干净的衣裤及床单位，保持皮肤及床单位整洁，预防感染。

2.4 血栓的预防及护理 患者术中出血量大，高达4000 mL，血容量不足，血液浓缩，同时由于血管内皮的损伤，易发生血栓［7］；术后遵医嘱补液，同时准确记录出入量，保证充足的血容量及出入量平衡。手术当天开始抗凝治疗，使用肝素钠12 500 U+盐水50 mL以每小时2 mL微量泵泵入，预防血栓，使用10 d后，改用皮下注射低分子肝素钠4000 AXIU每12小时1次，术后18 d，停用低分子肝素皮下注射，改口服拜阿司匹林1片，每日口服1次。在用药期间，护士严密观察药物不良反应。术后7 d，每日监测出凝血时间及血小板数值，之后每3天监测1次。用药期间观察口腔、腹腔引流管有无出血，观察皮肤有无出血点，观察肢体有无肿胀、压痛、Homans征等深静脉血栓的表现；指导患者床上活动四肢、翻身，鼓励患者早期活动，加强预防跌倒健康宣教，患者术后未发生血栓。

2.5 心理护理 该患者所患疾病为常染色体显性遗传疾病［8］，有家庭史，父亲家系中多名亲属死于该病，同时患者正处青壮年，患病时间较长，多次手术史，通过与患者交流，发现患者精神压力及经济压力都很大，为此，医护团队一起决定为患者进行轻松筹，科室进行捐款的同时，组织社会爱心人士为患者筹得善款，减轻经济压力的同时，也给患者强有力的心理支持，增加其战胜疾病的信心。在术后恢复过程中，每一个治疗阶段，及时与患者进行沟通，对于患者的提问及时解决，消除顾虑，与患者建立良好的护患关系，造口护理对于患者及家属都很陌生，造口专科护士在进行护理的同时，教导家属护理的方法，让家属参与其中，提升造口的自护能力；同时患者出院后做好延伸服务，出院1个月内每周电话回访1次，了解患者的身体状况。通过术后积极的治疗、精心的护理及延伸服务，让患者得到全面、优质、安全的就医体验，缓解了患者对于疾病的担忧及顾虑。

3 小结

这类患者手术风险及难度极大，护士密切观察移植小肠血运情况，为患者进行专业的造口护理及指导，提高自护能力；及早进行营养干预，分阶段从全静脉营养逐渐过渡到完全经口进食，改善患者的营养状况；积极控制感染，落实基础护理；在抗凝治疗预防血栓的同时，严密观察病情变化；团队协作，给患者提供专业、安全的护理，是手术成功、患者顺利恢复的关键。