CD19-CAR-T细胞治疗急性B淋巴细胞白血病的护理

朱顺利，金雪萍

（同济大学附属同济医院，上海 200065）

急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）是一种常见的白血病亚型，其常规的治疗主要有化疗、放疗和骨髓移植等。成人复发难治急性淋巴细胞白血病患者的预后差，5年总生存率少于10%，进行挽救性化疗后CR率仅20%～30%［1］。对于成人复发难治急性淋巴细胞白血病的治疗目前仍是临床治疗的难题，找到安全有效且易得的治疗方法已迫在眉睫。嵌合抗原受体修饰T细胞（CAR-T）技术是一种新型的白血病治疗方法，被认为是肿瘤治疗领域的革命［2］。国外报道，应用CAR-T细胞靶向特异性治疗CD19阳性的B-ALL，已经取得显著的治疗效果［3］。我科2015年起对28例复发难治BALL患者行CD19-CAR-T细胞治疗，现将观察护理报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年5月—2017年1月收治于我院的复发难治B-ALL患者28例，男15例，女13例；年龄14～74岁，平均年龄32.6岁；纳入标准：诱导治疗结束未取得CR；已取得CR的患者外周血或骨髓原始细胞比例＞5%，或出现髓外白血病；血液学缓解，微小残留病灶（minimal residual disease,MRD）阳性；移植后复发；年龄14～75岁；自愿参加本研究并签署知情同意书者等。排除标准：不符合纳入标准；明确有细胞产品成分过敏史者；有中枢神经系统累及患者；具有癫痫病史或其他中枢神经系统疾病者；本次治疗之前使用过任何基因治疗产品者；参加治疗前2周内合并使用全身性类固醇药物者；未控制的活动性感染者；活动性乙型肝炎或丙型感染病毒感染者及艾滋病病毒感染者等。

1.2 方法

1.2.1 CAR-T细胞制备

1.2.1.1 制备过程 治疗前采集患者淋巴细胞，一般经外周血管采集80～100 mL全血，再经过体外分离、纯化T细胞，采集后的T细胞在本院GMP实验室内制成CD19-CAR-T细胞。

1.2.1.2 体外制备原理 通过慢病毒转录的方式将嵌合抗CD19抗原受体（CAR）转录至患者纯化后的T细胞上，制成CD19-CAR-T细胞，我院实验室制备的CD19-CAR-T细胞属于共刺激分子4-1BB第2代CAR-T细胞，其制备方法、过程及最终细胞数量、质量控制均由该实验室掌握。

1.2.2 细胞治疗前化疗 化疗一般在输注细胞前1～4 d或2～5 d进行，目的是减少外周血中的肿瘤细胞，为CAR-T细胞增殖提供空间，以促进CAR-T细胞的稳定扩增。医师根据28例患者以往的治疗、目前病情及耐受力，采用了个体化的化疗方案，其中23例采用了美国已运用成熟的氟达拉滨联合环磷酰胺（FC）化疗方案，输注前2～4 d连续输注氟达拉滨，剂量为25～30 mg/m2/d，输注前2 d同时静脉输注环磷酰胺，剂量为900 mg/m2/d。

1.2.3 CD19-CAR-T细胞回输 输注CD19-CAR-T细胞剂量：1×105～1×107细胞/kg，分 3 d 输注，第 1 天输注剂量为10%，第2天30%，第3天60%。100 mL的细胞制品要求15～30 min回输完毕。细胞回输过程中的注意事项：①严格执行无菌操作；②取出细胞袋后，须用75%乙醇无尘纸或纱布擦拭清洁细胞袋外表面；③输注前须将袋内细胞轻轻晃动，如出现泡沫属于正常现象；④输注过程中每隔5～10 min将细胞液上下颠倒混匀并轻弹滴壶，防止细胞沉淀、挂壁及堵塞；⑤为避免影响CD19-CAR-T细胞治疗的疗效，细胞治疗过程中尽量避免使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂；⑥细胞运输及保存温度 18～25℃［4］。

2 结果

通过对每个时间节点病情观察及护理的把控，28例患者均顺利完成了CD19-CAR-T细胞治疗，所有患者以1个月为时间节点进行病情评估，CR患者16例，无效退出临床试验8例，死亡4例。16例CR患者，实验室检查：骨髓细胞学检查未见原始细胞，MRD阴性；8例患者治疗无效退出临床试验；4例患者病情进展，死于感染并发症。

3 护理

3.1 输注前护理

3.1.1 心理疏导 复发难治B-ALL患者经历了常规治疗的失败，对于新型治疗方法既充满希望又担心是否有效。针对患者矛盾的心理状态，需要及时与患者和家属进行沟通，充分了解患者及家属的心理活动和顾虑。在细胞治疗前科内组织主治医师、专职护士共同参与知情同意书的签署，详细介绍整个细胞治疗的过程。为患者营造清洁的环境，转入细胞治疗专用病房，安排接受过培训的专职护士全程负责照护。与患者分享国外成功的案例，给予患者足够的人文关怀和信心，使其本人及家属得到心理安慰和支持，减轻对新型治疗方法的焦躁情绪。

3.1.2 细胞回输前化疗的护理 25例患者入院时带入PICC导管，均在有效期内，3例患者于化疗开始前行深静脉穿刺置管。细胞回输前化疗的主要目的是减少外周血中的肿瘤细胞，减少外周肿瘤负荷，化疗期间充分水化、碱化，每日液体总量不得少于3000 mL。重点观察化疗药物引起的不良反应，重点查看尿液的性质、颜色及量，必要时记录24 h出入液量，保持出入液量的基本平衡，定时监测肝肾功能、电解质，28例患者均顺利完成细胞回输前化疗。

3.2 细胞回输 输细胞前入住层流病房，进行心电监护，输注细胞前15～30 min使用异丙嗪抗过敏治疗。为保证CD19-CAR-T细胞能回输顺畅，推荐在外周静脉留置20 G～22 G的留置针并使用带有9号针头的输血器进行静脉滴注。专员将细胞制品送达科室后，专职护士首先检查保温箱内温度是否在18～25℃，逐项核对标签信息是否与患者信息一致，准确无误后立即进行输注，输注前后使用生理盐水冲洗管路，保证输注细胞数量准确。输注过程中严密观察生命体征变化，分别在输注细胞前15 min及输注细胞过程中监测体温、脉搏、血压、血氧饱和度，输注细胞结束后15 min、30 min、1 h再次监测，所有数据均做好记录，尤其注意神志、面色的变化，积极听取患者主诉。输注全过程由专职护士负责，严格按输注要求进行，其中27例均顺利完成输注，未发生不良反应；1例在输注开始10 min后出现寒战，这可能与对细胞制备中使用的白蛋白过敏有关，予异丙嗪治疗后好转，最终完成了细胞输注。

3.3 输注后护理

3.3.1 一般护理 接受CD19-CAR-T细胞治疗的患者均为肿瘤复发且免疫力低下，化疗前后都需要做好保护性隔离措施来预防感染，包括：①保持病房环境清洁，定时通风，予层流床保护性隔离；②注意手卫生，床旁配备快速手消毒凝胶，告知患者及家属手消毒步骤；③做好口腔、皮肤及会阴护理：饭后及睡前含漱氯己定漱口液，每日用氯己定溶液擦浴1次，大小便后清洗会阴部，保持皮肤清洁；④减少家属探视的次数及人数，避免交叉感染；⑤病房定时紫外线消毒。除了预防感染外，血小板低下也是普遍存在的问题，要注意预防出血，包括：①减少活动，多卧床休息；②进食软食易消化食物；③减少不必要的穿刺或延长按压时间；④训练床上大小便，保持大便通畅，避免用力排便，必要时使用缓泻剂。

3.3.2 CRS护理 研究表明，CAR-T细胞治疗后发生CRS的概率和严重程度与肿瘤细胞负荷呈正相关。CRS是指淋巴细胞在应用单克隆抗体、细胞因子等治疗或感染后出现活化、溶解，并释放出大量细胞因子所导致的1组临床综合征［5］。根据美国临床试验的发现，CAR-T细胞杀灭肿瘤细胞的效率非常高，大量的细胞因子会在短时间内被释放到血液中，在CAR-T细胞回输后的第6～20天可能发生CRS［6］。细胞输注前使用化疗药物可降低肿瘤负荷，从而降低后续CRS发生的概率和严重程度。据统计，28例患者在输注细胞后第5～10天逐渐表现出不同程度的发热、凝血功能障碍、呼吸困难、腹泻、头晕、嗜睡、肝肾功能异常等情况。

输注细胞后1周左右出现发热要警惕CRS，其多为CRS的首发症状。28例患者均出现发热，最高可达41.3℃，一般采取物理降温即可退热，如持续高热则可酌情使用冰毯或解热镇痛类药物，做到定时监测体温并记录。发热过程中做好皮肤护理，出汗多时更换衣裤，保持皮肤清洁干燥，及时补充水分和电解质。

除了发热以外，还要特别注意有无凝血功能障碍。凝血功能障碍主要表现为纤维蛋白原下降和凝血时间延长，28例患者中均出现了不同程度的凝血功能障碍。通过输注纤维蛋白原或冷沉淀进行了处理，凝血功能障碍也得到了一定程度的改善，在溶解纤维蛋白原时需注意：①将纤维蛋白原和灭菌注射用水预温至30～37℃；②切忌用力摇晃，应等其自行溶解；③使用带有滤网的输血器进行输注。

随着CRS的进展，部分患者出现了呼吸困难，甚至是呼吸窘迫的表现。除了心电监护外，每个床位均备好用氧装置、面罩吸氧装置、无创呼吸机等设备。通过心电监护仪实时监测患者的氧饱和度变化，患者出现呼吸急促、氧饱和度下降等表现，立即给予氧气吸入，抬高床头30°，保持呼吸道通畅，根据病情变化及血气分析再调整氧流量及吸氧装置。15例患者先后出现了低氧血症，其中9例出现了呼吸窘迫，氧饱和度下降维持在82%～89%间，排除既往史及结合血气分析结果，改用无创呼吸机辅助通气，症状明显时禁食，避免呛咳阻塞呼吸道，联合使用糖皮质激素减轻症状，氧饱和度逐渐好转，维持在95%～98%间，呼吸急促表现略有缓解。

对于CRS继续进展，临床表现未得到有效缓解的患者需采用抗白介素-6受体抗体（托珠单抗）。托珠单抗给药时间须控制在1 h以上，如临床症状在给药后的24～48 h未得到缓解可考虑重复给药。输注细胞后的1～2周是CRS发生的时间节点，应在这段时间内加强对患者的病情观察。准确及时的护理观察是医师能及时采取有效措施应对CRS的关键。

3.3.3 B细胞耗竭的治疗及护理 由于正常B细胞也具有CD19抗原，所以CD19-CAR-T细胞攻击CD19阳性的肿瘤细胞时会同时攻击CD19阳性的正常B细胞，可能使B细胞耗竭而发生低丙种球蛋白血症。CD19-CAR-T细胞输入后，患者外周血和骨髓中B细胞缺失可达6个月以上，临床上需要对症处理输注静脉免疫球蛋白进行治疗，而体内CAR-T细胞增殖数量或抗肿瘤效果不会受到明显的影响［7］。在输注静脉丙种球蛋白时需要注意：①输注前放在室内复温；②输注开始时速度宜慢，约20滴/min，持续15 min后若无不良反应如寒战、心悸、心慌等情况，可酌情加快速度，最快滴注速度不宜超过60滴/min；③输注前后用生理盐水冲洗管路。

4 小结

复发难治B-ALL患者的治疗一直是白血病治疗领域的难题，虽然CD19-CAR-T细胞治疗还处于临床试验阶段，但具有良好的应用前景，是复发难治B-ALL患者的新型治疗方法。细胞治疗前，对患者病情充分评估，及时进行健康指导和心理疏导；细胞治疗期间，加强病情及药物不良反应的观察，及时采取切实有效的对症治疗，全面落实专科护理措施，是确保和帮助患者顺利完成治疗的关键。