妊娠期急性心肌梗死1例并文献复习

曹玉楠,林丽娟,张延丽

(1山西医科大学第一临床医学院产科,太原 030001;2山西医科大学第一医院产科;*通讯作者,E-mail:zhangyanli1960@163.com)

急性心肌梗死是冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应心肌组织严重缺血缺氧而致部分心肌急性坏死。妊娠合并急性心肌梗死(pregnancy-associated myocardial infarction,PAMI)发病率低,围产期病死率达7%[1],可导致严重的母儿不良结局,及时的临床诊治十分关键。我院近期收治1例PAMI患者,急诊行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后继续妊娠至孕8+月后行剖宫产术成功分娩,现报道如下,以期为该类患者诊治总结经验。

1 病例报道

患者42岁,G1P0,2018年2月14日因“停经4+月,间断胸痛、胸憋6 d,加重1 d”就诊于我院急诊,患者既往吸烟10年,戒烟8月,查体:双肺呼吸音粗,可闻及明显湿啰音,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,双下肢凹陷性水肿,行心电图检查示:窦性心动过速,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段下移>0.1 mV,T波低平,肌钙蛋白:0.71 μg/L(参考值0-0.03 μg/L),考虑急性心肌梗死不除外,复查心电图示V2-V4导联ST段抬高大于0.1 mV,完善检查期间患者突发室颤、阿斯综合征,立即行电除颤,后恢复窦性心律。向患者及家属充分告知病情,其表示积极配合,遂行急诊冠脉造影及PCI术,术中见:左冠状动脉主干(LM)未见明显异常;左前降支(LAD)近段以远完全闭塞;左回旋支(LCX)近段不规则;右冠状动脉(RCA)近中段不规则;开通LAD闭塞部位,于LAD病变严重处植入支架一枚。术后以“冠状动脉性心脏病、急性前壁心肌梗死、KillipⅢ级;宫内妊16+周,G1P0”收入院,完善化验提示血脂偏高,因患者妊娠暂未予以降脂治疗,嘱其定期复查。予抗血小板聚集、营养心肌、改善心功能治疗,病情好转后出院。院外规律口服阿司匹林肠溶片(100 mg/次,1次/d)、硫酸氢氯吡格雷片(75 mg/次,1次/d),定期心内科随诊,产科门诊规律产检,行无创DNA、四维排畸B超、OGTT试验均未见明显异常。孕30+周患者出现胸憋、气紧,夜间阵发性呼吸困难,伴双下肢明显水肿,考虑患者心功能衰竭收住院,予利尿、降低心肌耗氧扩冠、降低心脏前后负荷、营养心肌治疗1周,无明显好转。经多科室会诊后决定终止妊娠。术前完成地塞米松促胎肺成熟,考虑抗血小板聚集药物对手术影响,术前1周停用硫酸氢氯吡格雷片,继续口服阿司匹林肠溶片(100 mg/次,1次/d),于2018年6月11日在全麻下行剖宫术,娩出一新生儿,外观发育正常,体质量1 660 g,Apgar评分1 min评10分,转入专科医院进一步治疗。患者手术顺利,术中给予缩宫素10 IU宫体注射,卡贝缩宫素100 μg入小壶静脉点滴促进子宫收缩,术中出血约300 ml。术后转入ICU,术后复查凝血功能正常,术后第2日继续予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片同前治疗,术后第5日转入普通病房,术后第10天出院。患者产后42 d复查,产后恢复良好,新生儿发育良好,未见明显异常。术后6月随访患者一般情况好,仍继续口服抗凝药物。

2 讨论

2017年国外一项Meta分析显示妊娠人群中PAMI发病率为3.34/10万,孕产妇死亡率为0.20/10万,病死率为5.03%[2]。ST段抬高型心肌梗死42.4%,非ST段抬高型心肌梗死57.6%[3],两者病死率无明显差异。前壁心肌梗死比下壁或心内膜下心肌梗死更常见[4]。随着高龄产妇数量增长,近年来PAMI的患病率较前有所增加,但死亡率由11%降至5.1%,与早期侵入性检查,以及产科、麻醉科、重症监护病房联合诊治进展有关[5]。高龄产妇、吸烟史、滥用可卡因、高血压、血脂异常、糖尿病、既往冠心病史、房颤病史、贫血是PAMI的独立危险因素[3],此外血栓形成、合并心磷脂抗体综合征、输血、产后感染也会增加PAMI的发病风险[6]。妊娠人群PAMI的发病率较正常人升高3-4倍[7]。本例患者合并高龄、吸烟史、血脂异常,是PAMI发病高危人群。

PAMI的诊断主要依靠临床表现、心电图缺血表现,以及心肌酶谱改变,其中肌钙蛋白(TnI/T)是较为敏感的指标,且不受妊娠影响[8],胸痛是考虑PAMI的重要表现[9]。但要注意到妊娠时特殊的生理改变:①正常孕妇可有活动后胸闷、气促、晕厥等表现;②正常孕妇心电图可有ST段压低、T波倒置、心电轴左偏约15°的表现[10];③心肌受损释放敏感和特异性指标心肌肌钙蛋白I和T,但高血压、心肌炎、肺栓塞等也可导致其升高。本例患者临床症状较为典型,入院后心电图及肌钙蛋白的改变均符合心肌梗死的表现。冠状动脉造影是诊断心肌梗死的金标准,因放射及造影剂对胎儿可能产生影响,故应严格把握指征。2011年欧洲心脏病学会(ESC)在关于妊娠期心血管病管理指南中指出一般的冠状动脉造影手术胎儿受到放射当量约为1.5 mGy,PCI术中约为3 mGy,术前应充分告知患者风险与收益,尽可能使胎儿受到辐射暴露量小于<50 mGy,小于此剂量胎儿发生先天畸形、生长受限、智力障碍或流产的风险不会增加[11]。目前尚缺乏在冠状动脉造影中进入胎儿循环的游离碘量或导致胎儿伤害所需的暴露时间的评估,但亦未见造影剂致畸的报告。行冠脉造影时应由有经验的医师进行、尽量使用超声导视、避免腹部直接辐射,以减少胎儿辐射暴露剂量[11]。本例患者与家属充分沟通后行冠状动脉造影并置入支架,新生儿出生后未发现明显异常,行先天性疾病筛查未见明显异常。

PAMI患者应密切监护,给予吸氧及充分镇痛治疗。病情稳定低危患者予药物治疗:抗血小板聚集、抗凝、镇痛、扩冠。妊娠期药物治疗时要注意不良反应,禁用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及他汀类药物。建议对于持续心痛、血流动力学不稳定、高危患者尽早行PCI治疗。仅在合并PCI术禁忌时行溶栓治疗,因溶栓治疗增加不良妊娠结局的风险。

置入支架包括药物洗脱支架、金属支架,金属支架术后需6个月双抗治疗,药物洗脱支架需要至少12个月双抗治疗。妊娠期间为避免分娩时中断双抗治疗而增加血栓风险,一般选用金属支架。妊娠期应用小剂量阿司匹林是安全的,氯吡格雷对妊娠的影响尚缺乏明确证据。ESC指南中推荐必要时可使用氯吡格雷,新型抗血小板药物在妊娠期使用信息更少,因此不推荐使用[11]。Ismail等[5]建议双抗治疗不足6个月分娩者,产后24 h尽快恢复使用氯吡格雷,超过6个月,可暂不使用氯吡格雷,减少出血风险。双抗治疗的患者行剖宫产术时,在进行椎管内麻醉前5-7 d停用氯吡格雷,单独接受阿司匹林治疗的患者可安全地进行椎管内麻醉,应用低分子肝素治疗的患者血在术前24 h停用[13]。该患者术前7 d停用氯吡格雷,持续应用阿司匹林,术中出血不多,术后第2天恢复双抗治疗,围术期监测凝血功能未见明显异常,证实本例患者双抗治疗方案是安全有效的,国内亦有类似报道[14]。

PAMI患者终止妊娠时机无明确规定,需要产科、心血管内科、麻醉科等多科室评估后决定。分娩方式首选阴道分娩,过程中需密切监测,适当予人工助产,缩短产程,充分镇痛。口服抗凝药物者、急性顽固性心衰、合并产科适应证者应行剖宫产术终止妊娠[12]。手术麻醉包括椎管内麻醉、全身麻醉,椎管内麻醉对血压影响小,术后恢复快[15];全麻麻醉效果确切,可保证充分氧供,便于气道、循环管理[16]。终止妊娠后由于大量组织液回流,产后3 d尤其是产后24 h,是心衰高危期,需密切监测。本例患者因并发心功能衰竭,经积极治疗后无明显改善,于孕33+周完成促胎肺成熟后行剖宫产术终止妊娠,术中予全麻达到充分麻醉效果,术后于重症监护病房密切监护。

高龄产妇需加强管理,重视其可能多种并发症。PAMI高危人群应在孕前充分评估心功能,孕期需产科、心血管内科联合管理。妊娠患者一旦高度怀疑PAMI,与患者及家属充分沟通后,可尽早行冠状动脉造影及PCI术,不应因术中辐射暴露及术后双抗治疗增加的风险延迟治疗。