一例高脂型胰腺炎高凝状态行血液滤过合并血液灌流抗凝的护理

赵淑青，曹 恒

（1.山东大学齐鲁医院器官移植科，山东 济南 250000；2.山东大学附属省立医院外科ICU，山东 济南 250000）

1 护理评估

患者中年男性“高脂血症型胰腺炎”收入院，感染严重，尿量减少，肌酐在上升肾功能不全，需要行血液滤过治疗。患者甘油三酯高达18.67mmol/L，且出现脂血，需要进行血液灌流治疗。但患者纤维蛋白原：8.17g/L，D-二聚体高达47.5mg/L，处于血液高凝状态，极易发生滤器凝血。所以，患者体外血液通路有凝血的高风险是患者进行该治疗期间的主要护理问题。

2 护理目标

2.1 患者单次血液灌流管路不凝血维持2.5h和血液滤过管路不凝血维持24h

2.2 患者甘油三酯水平血液灌流后下降

3 护理措施

依据护理问题，采用PICO循证工具，通过文件检索和评价，制定出相应的护理措施：

3.1 协助患者维持治疗体位

血管通路打折是影响血液灌流发生凝血的因素。体位改变导致导管引血不畅。胰腺炎患者在很多情况下都有情绪不稳定、躁动等临床表现[1,2]很容易造成管道位置异常，上机前要做好健康教育，知晓治疗体位的必要性和困难性，尽可能取得患者的配合。由于胰腺炎患者存在腹痛腹胀等不适。如不能维持治疗体位，可用约束带适当约束，必要时给予镇静镇痛[2]。同时严密监测生命体征，避免镇静镇痛药物对呼吸和循环系统的副作用。

3.2 治疗前对滤过器和灌流器进行肝素化

使用前将25000u肝素注射到灌流器内，充分混匀静置30min肝素化，然后使用2000ml生理盐水预充灌流器备用。连接滤过器及管路, 以1500ml 肝素生理盐水（10u/L）预冲, 血泵速度200 ml/min, 在预充过程中拍打灌流器及滤过器,使其充分混匀和利于空气排出。

3.3 治疗中增大抗凝剂使用剂量的护理

Uchino 等[3,4]研究也表明,使用低分子肝素抗凝能显著增加滤器使用时间。本患者处于高凝状态，与医生沟通后，对低分子肝素的维持剂量加大一倍至400u/h，在开始前30min，予患者5000u低分值肝素静脉注射，体内血液肝素化，减少凝血的发生概率。

3.4 对灌流器和滤过器及管路的护理

血液经过灌流器后通过吸附的原理，血液经滤过器后通过对流的原理。将灌流器连接在滤过器前，基本不影响血液状态，不会加重凝血风险。如果将灌流器连接在滤过器后，经滤过凝缩后的高粘滞度血液再进入灌流器则加重灌流器的凝血风险。所以治疗时把灌流器连接在滤过器之前。

3.5 增加滤器前置稀释量以降低血液黏滞度，降低凝血风险

调节前稀释量( 以2000-2500 ml/h 为宜)[5]，前稀释的量越大，进入滤过器的血液粘滞度越低，滤过器发生凝血的危险越低。

3.6 血液滤过器目标使用时间临近结束时再串联血液灌流器

血液灌流通过树脂吸附作用，据报道体外实验显示其对三酰甘油的吸附率达到41.2%[6]。而灌流器吸附血脂后，寿命降低，大约维持2-2.5h。血液滤过器的寿命能维持8-30h。本例患者感染严重，血液滤过器的目标使用时间24h。为了避免灌流器凝血影响滤过器的使用，血液灌流器选择在血液滤过器临近结束时再串联，然后一起结束治疗。

4 护理评价

4.1 本患者行2次血液滤过合并血液灌流

均达到血液灌流管路不凝血维持2.5h和血液滤过管路不凝血维持24h。

4.2 患者甘油三酯由18.67mmol/L降到4.79mmol/L

5 讨 论

本患者是由高脂血症引起重症胰腺炎，需要行血液滤过合并血液灌流进行控炎降脂。但患者血液处于高凝状态，大大增加了滤过和灌流器发生凝血的风险。如何防止治疗过程中的凝血是此护理的重点和难点。护士通过改进灌流器连接位置，增加肝素预冲剂量和时间等改进措施。达到了预设定的血液滤过和血液灌流不凝血使用时间，最终降低了患者血脂，减轻了胰腺炎的疾病进展，促进了患者身体康复，值得临床护理中推广应用。