周学龙治疗肘外侧软组织痛经验总结❋

任世定，王明杰，周学龙△，孙利伟

(1.广西中医药大学，南宁 530001； 2. 广西中医药大学第一附属医院，南宁 530001)

周学龙为广西中医药大学教授，硕士研究生导师，中华中医药学会针刀医学学会常委，广西针刀医学会主任委员，从事研究和治疗脊柱相关疾病及骨关节损伤疾病近30余年，具有丰富的临床经验和独到的学术见解。对于临床常见的肘关节外侧软组织疼痛病症，在中医经筋理论指导下，从整体观念出发，将针刀神经触激术、浮针扫散法及西医“微创松解术”有机结合，创立“一松二扫三触激”法治疗该病，取得了较为满意的临床疗效，现总结经验如下。

1 明确诊断：详于查询

1.1 肘关节检查

肘外侧软组织痛不可一概而论为“网球肘”，还包括肱桡关节滑膜炎、肱桡滑囊炎、骨间背神经卡压综合征等一系列疾病[1]。周学龙在临证治疗肘外侧软组织痛时，常根据肘关节外侧不同部位的压痛加以鉴别。如肱骨外上髁炎压痛部位仅限于肱骨外上髁周围，肱桡关节滑膜炎压痛部位在肱桡关节间隙，肱桡滑囊炎压痛部位在桡骨粗隆和环状关节面之间，骨间背神经卡压综合征压痛位于Frohse弓处并常有上臂桡侧麻木。

1.2 颈肩部检查

据周学龙早年观察[2]，在一些顽固性肘关节外侧软组织疼痛患者中，如按传统的针刀治疗方法作局部松解剥离未能取得良好的治疗效果。究其原因，肘关节外侧软组织疼痛除与局部骨关节及软组织损伤外，臂丛神经病变、颈椎病和肩部软组织损伤也可引起肘关节外侧疼痛。为此，他采取“顺藤摸瓜”的方法，沿桡神经的解剖走行逐一检查，重点检查上臂桡侧有无筋结或压痛、冈下肌以及颈5、6棘突有无压痛。这是由于肘及前臂系颈5、6神经支配范围，颈5、6关节损伤或退变致颈5、6神经受压迫时，可引起肘部疼痛和手臂麻木。冈下肌由肩胛上神经(主要颈5、6神经组成)支配，在颈5、6神经受到挤压的情况下，可使其支配的冈下肌出现肌紧张日久而变性；此外，冈下窝系冈下肌的附着处,其压痛点(天宗穴)恰是肩胛骨的隆凸处，此处冈下肌与骨面之间虽有疏松结缔组织但无滑液质，肩关节活动时，冈下肌的收缩与隆凸的骨面间会产生较大的磨擦，久之引起冈下肌慢性损伤。冈下肌损伤可反射引起肘部疼痛,其症状酷似“肱骨内外髁炎”[3]。

2 归纳病因：力学失衡

肘外侧软组织痛属于中医学骨伤科“筋伤”范畴[4]。从解剖学看，肘关节外侧是前臂伸肌总腱附着处，同时被桡侧副韧带及环状韧带覆盖，且桡神经也经过此处。当肌肉过度运动都可能使附着在肘外侧部筋膜、肌腱等组织累积性损伤。现代医学[5]认为，肘外侧软组织痛是由于肘外侧软组织创伤或慢性劳损性炎症引起，炎性渗出及黏连是其典型的终末端病理改变。该过程大致是肘关节受到过大或频繁应力而导致的肘外侧滑膜和脂肪组织充血、水肿及黏连，继而形成关节腔积液和关节软骨破坏，最终产生肘外侧软组织疼痛和关节正常生理功能受限的临床症状。

周学龙认为肘外侧软组织痛总的病因是“力学失衡”，并且强调是“动力失衡在先，静力失衡在后”：肘部的肌肉、筋膜等保持肘关节外源性稳定，即动力平衡；肘部软骨、关节、韧带等保持肘关节内源性稳定，即静力平衡。肘关节正常生理功能和稳定性是在静力平衡基础上，依靠肌肉运动来达到动力平衡，当生物力学平衡遭到破坏时即引起肘关节疼痛及功能障碍。早期引起软组织间隙内水肿、纤维性渗出，继而形成黏连、挛缩、疤痕，最终导致肘外侧软组织痛。因此，周学龙治疗肘外侧软组织痛时尤其强调恢复肘关节生物力学平衡。

3 独特疗法：一松解二扫散三触激

周学龙基于中医经筋理论指导，创立针刀“一松二扫三触激法”。《灵枢·经筋》指出，经筋起于四肢末端，结聚在四肢关节、骨骼等部位，且在循行中还有“结”“聚”等特点[6]。经筋附着并连属于骨关节，对骨关节起到约束和连缀作用，并可主关节运动。经筋理论认为，经筋病可直接表现筋挛、关节疼痛、屈伸不利等症状。《灵枢·刺节真邪》[7]中：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”，这说明经筋病治疗在于解结。“一松二扫三触激法”是将针刀神经触激术、浮针技术及西医“微创松解术”有机结合，通过消解循行于肘外侧经筋的“结”和“聚”，达到“通则不痛”。

3.1 松解

针刀医学[8]研究软组织损伤注重软组织的“动”与“平衡”，软组织一旦“动”与“平衡”失调，导致正常的生物力学状态发生改变，肌肉、筋膜及肌腱等组织遭到破坏，并引起组织出血、渗出、黏连等病理现象，最终产生以疼痛为主的临床症状。周学龙认为，在治疗肘外侧痛首要缓解或消除局部的疼痛症状，常于局部最敏感的压痛定点处施以微针刀松解术，切割松解病变组织的黏连、挛缩和结疤，解除这些引起动态平衡失调的病理因素，促进肘关节生物力学的平衡恢复。

3.2 扫散

筋膜学说[9]认为，人体全身所有肌、肌腱或血管、神经等组织都有筋膜包被。通过解剖学知道，骨骼肌分为肌腹和肌腱两部分，骨关节运动是由于肌腹收缩进而牵拉肌腱完成。周学龙认为，肘外侧软组织痛除肌肉过度或长期收缩引起肌腱附着点软组织损伤外，还与肌肉异常收缩或痉挛引起的筋膜损伤有关。张景岳认为：“凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必繁。[10]”当肌肉处于痉挛紧张状态时间过长，造成局部血管的压迫，导致局部组织的缺血缺氧，最终影响筋膜网引起肘外侧软组织疼痛。机体是一个由筋膜联合起来的网络，扫散可解除限制和制约组织间相对自由移动筋膜层之间的黏连，进而刺激整个筋膜网起到治疗肘外侧经筋循行部位病变的作用。

扫散筋膜治疗肘外侧软组织痛是通过对筋膜刺激降低筋膜腔内压力，使长期处于异常收缩或痉挛的肌腹恢复正常状态，促进肘外侧经筋循行部位“结”和“聚”消解，最终达到恢复肘关节的力学平衡。

3.3 触激

针刀神经触激术是将传统中医针刺与现代针刀松解术有机结合的微创疗法，通过针刀对机体的侵入，先是制造应激而后利用“反应”达到治疗目的[11]。应激是人体对紧张或刺激所产生的适应性反应，亦可称为“防御反应”。针刀神经触激术就是利用这种物理性刺激产生应激的逃避反应，使神经根与周围组织的黏连得以相应松解；同时伴随应激反应，内源性镇痛物质多巴胺、镇痛物质内啡肽等物质分泌增多，受刺激的周围组织循环加强，有利于无菌炎症的消退。

目前，神经卡压假说被认为是肘外侧软组织痛的发病机制之一[12]。正常情况下神经并不会受到卡压，当肌键损伤后发生炎症反应，会形成黏连、挛缩进而卡压神经。肘关节神经解剖可知，肘外侧有桡神经通过。针刀触激桡神经产生应激反应，并向中枢性传入，激活内源镇痛系统而起到镇痛作用。此外，桡神经受刺激后会使其支配区域的周围组织代谢循环加快，促进炎症吸收，使卡压的神经得到修复，最终达到治疗目的。

4 典型病案

徐某某，女，45岁，以左肘外侧疼痛4个月就诊。患者于4个月前无诱因下出现左肘外侧疼痛，前臂旋转时加重并放射至前臂，未曾做过相关治疗，现疼痛较前加重并出现握力减弱。查体左肘关节无红肿，肘关节屈伸活动正常，旋前功能明显受限，肱骨外上髁处压痛剧烈，腕部抗阻力背伸试验阳性，密耳氏试验阳性。左肘关节正侧位X片示，左肘关节未见明显异常，诊断左肱骨外上髁炎。图1显示，“一松二解三触激法”治疗法体位为仰卧位；体表定点“一松解”即左肱骨外上髁压痛明显处定点，“二扫散”即左前臂肌肉挛紧处定点，“三触激”即左肩峰至肱骨外上髁连线中点。

图1 患者徐某某“一松二解三触激法”针刀治疗体表定点图

皮肤常规碘伏消毒2遍, 然后铺无菌洞巾，医者常规戴帽子、口罩及无菌手套；麻醉取1%利多卡因1 ml于左肱骨外上髁压痛点处局部麻醉；刀具为汉章牌I型4号针刀及圆韧针。针刀操作“一松解”：持针刀于定位处进针，针刀刀口线和肌纤维走行方向一致，针刀体与皮肤呈90°垂直，严格按照四步进针刀规程进针刀，刀口穿过皮肤、皮下筋膜至肱骨外上髁顶点，先纵行剥离3刀，然后使针体与骨面呈45°角横行剥离3刀，最后刀口紧贴骨面剥开骨突周围的软组织黏连；“二扫散”：持圆韧针于定位处快速刺入皮下，针尖朝向肌腹、针体在皮下疏松结缔组织层向前推进，进针深度大约20 mm左右，扫散幅度约30°角，扫散约30 s；“三触激”：持针刀于定位处垂直刺入，刀口线应与血管走行平行，进针刀深度达肱骨，出现酸、麻、胀感后小幅度纵向、横向摆动针刀以加强触激，以病人耐受为度。术毕用创可贴覆盖针眼，嘱患者近2周减少左上肢持重物及过度前臂旋转活动，1个月后随访患者左肘部已无疼痛，屈伸不受限。

5 结语

肘外侧软组织痛是骨科门诊常见病症，包括肱骨外上髁炎、肱桡关节滑膜炎、肱桡滑囊炎、骨间背神经卡压综合征等一系列疾病。但病理变化属于炎症改变还是退行性改变，目前尚无定论。当前，肘外侧软组织痛治疗的方法主要包括非手术与手术治疗两类，非手术治疗适用于早期或症状较轻者，包括推拿治疗、局部封闭、针灸治疗、外敷内服药物治疗等，而手术治疗则适用于局部症状明显、长期反复发作及非手术治疗无效的患者。

周学龙归纳肘外侧软组织痛总的病因是“力学失衡”，并认为“动力失衡在先，静力失衡在后”，其病理因素是黏连、挛缩、疤痕等。治疗上提出恢复肘关节生物力学平衡是治疗本病的关键所在，同时强调功能锻炼的重要性。基于中医经筋理论，从整体观念出发，将针刀神经触激术、浮针扫散法及西医“微创松解术”有机结合，创立“一松二扫三触激”法治疗该病，取得较为满意的临床疗效。此方法着眼于改善肘外侧软组织痛疾病的根源，并具有疗效显著、安全性可靠及治疗疗程短等优势，值得临床推广应用。