一例老年慢性心衰急性加重合并高尿酸血症患者的病例分析

黄水金 徐晖

【关键词】老年;慢性心衰急性加重;高尿酸血症

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.31..01

慢性心衰是各种心脏疾病进展到严重和终末阶段的一组复杂临床综合征，发病率高，在老年患者中尤为常见，是当今最重要的心血管疾病之一。利尿剂可以减少慢性心衰患者体液潴留，但同时也会抑制尿酸排泄，引起血尿酸升高、甚至诱发痛风。慢性心衰合并高尿酸血症患者进行利尿治疗的同时如何控制血尿酸值得深思。本文就一例老年慢性心衰急性加重伴高尿酸血症患者的病例进行讨论，对其药物治疗方案进行总结分析。

1 病史摘要

患者，女，65岁，体重43 kg，以“反复活动后气促8年，加重5天”为主诉入院。5天前入睡时出现呼吸困难症状，坐起好转，活动后气促加重，伴头晕、视物旋转。门诊查NT-Bnp8444 pg/mL，心脏彩超：EF：33%，双下肢浮肿，诊断为：慢性心力衰竭急性加重、心功能III级。入院后查NT-Bnp7888.00 pg/mL，肌酐108 ?mol/L，尿酸611 ?mol/L，血钾3.8 mmol/L，予呋塞米片20 mg bid、螺内酯片20 mg qd，培哚普利片4 mg qd，氯化钾缓释片1 g tid，3d后复查NT-Bnp604.10 pg/mL，肌酐93 ?mol/L，尿酸591 ?mol/L，血钾4.2 mmol/L，予改培哚普利为氯沙坦钾片50 mg qd，继续治疗7天后复查NT-Bnp 389.70 pg/mL，肌酐100 ?mol/L，尿酸514 ?mol/L，血钾5.5 mmol/L，予加用美托洛尔缓释片11.875 mg，停用氯化钾、螺内酯。继续治疗10 d，复查尿酸445 ?mol/L、血钾4.1 mmol/L、肌酐93 ?mol/L，患者无气喘、头晕、心悸等不适症状，双下肢水肿消退，予出院后继续治疗。

2 分析与讨论

2.1 初始心衰利尿治疗方案分析

慢性心衰的治疗目标主要为缓解心衰症状、改善心衰预后。对于有体液潴留的心衰患者，利尿剂是唯一可以控制和消除体液潴留的药物，恰当使用利尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础。患者处于慢性心力衰竭急性加重期，有明显水肿伴肾功能损害，首选袢利尿剂，该药易导致高尿酸血症、低钾等不良反应，但高尿酸血症并不是心衰利尿治疗的禁忌证，控制利尿剂的剂量和使用时间可以减弱利尿剂引起的尿酸升高，因此，选用较低剂量的呋塞米（40 mg/d）利尿治疗，患者血钾偏低，合用小剂量的螺内酯保钾利尿、改善心室重构，同时予氯化钾补钾治疗，并密切监测尿酸、肌酐、电解质，嘱患者低嘌呤饮食。

2.2 治疗过程降尿酸方案分析

目前，对无症状高尿酸血症合并多种心血管危险因素或心血管疾病时是否给予降尿酸治疗，还没有一致意见。降尿酸治疗能否成为一个降低心血管终点事件的有效措施还缺乏高质量循证证据。生活方式改变是治疗高尿酸血症的核心，嘱患者低嘌呤饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。心衰患者存在低氧血症及心衰失代偿期肾灌注减少会导致血尿酸排泄减少[1]。心力衰竭患者随心功能升级，血清尿酸水平显著升高，心功能改善后，血清尿酸水平下降[2]。患者在心衰治疗3天后血尿酸水平降低，可能与心功能改善相关。患者对利尿剂反应较敏感，症状控制稳定后利尿剂可减量，在利尿剂减量或停用后尿酸水平可能进一步降低。患者伴肾功能损伤，临床常用降尿酸药物（苯溴马隆和别嘌醇）均存在加重肾损害的风险。氯沙坦可通过抑制肾小球远区小管对尿酸的重吸收而促进尿酸的排泄，其降尿酸效果不及苯溴马隆和别嘌醇，但可改善心肌重构及肾功能。鉴于患者无痛风发作或尿酸急剧升高，可密切监测血尿酸，予弱效、安全性高的氯沙坦降尿酸治疗，观察血尿酸水平的变化。继续治疗7 d后，尿酸进一步下降，血钾偏高，予停用氯化钾、螺内酯，继续治疗10 d后，尿酸明显降低。

3 总 结

老年慢性心衰患者存在基础疾病多，在治疗心衰的同时应尽可能兼顾基础疾病的改善与控制，选择合理的药物治疗方案对疾病治疗将起到事半功倍的作用。慢性心衰患者易伴发尿酸升高，高尿酸可通过刺激局部 RAAS 系统引起血管心肌重构[3]、积极控制血尿酸能够改善慢性心衰患者的短期预后[4]。临床药师应根据患者病情，协助医生选择适合患者的治疗药物及选择正确的给药时机来制定治疗方案，从而更好地保障患者的臨床疗效和药物安全性。

参考文献

[1] Stamp LK，Chapman PT：Go?t and its comorbidities： implications fortherapy.Rhe?matology （Oxford） 2013，52（1）：34–44.

[2] 杨 敏，陈广玲，吴贤仁等. 心力衰竭患者血清尿酸水平的变化[J].中国心血管病研究杂志， 2006，4（4）：257-259.

[3] 高 照，许晋川，吕静美老年心力衰竭合并高尿酸血症患者尿酸升高相关因素的调查分析[J]. 实用医学杂志，2013，14：2309-2311.

[4] 韩贤珍，刘艳丽，宋书凯.慢性心力衰竭并高尿酸患者降尿酸治疗的临床意义[J].中国分子心脏病学杂志，2015，04：1390-1393.

本文编辑：李 豆