重症监护室呼吸机相关肺炎的预防及护理发展

史保强

（山东大学齐鲁医院，山东 济南 200012）

呼吸机相关肺炎(Ventilator associated pneumonia， VAP)，是指机械通气≥48h停止机械通气及拔除气管导管后48h内，新发生的肺实质感染性炎症[1]。其诊断标准如下：(1)临床针状、胸部影像显示无肺炎，较机械通气前而言，胸部X线片可见新的炎性病变/进展性肺内浸润灶；（2）至少满足以下两项条件：体温较基础体温升高1℃或≤38℃、咳嗽多痰、肺部有湿啰声或/鸣声音；（3）至少满足以下一项条件：气管吸引的痰液培养阳性/呼吸道抗原检测阳性[2]。但是，实际上的诊断标准尚未明确[3]。

1 呼吸机相关肺炎的病因

呼吸机相关肺炎的发生两方面原因有关，即病原菌特点和分布，VAP 主要病原菌为G- 菌，以其中的铜绿假单胞菌（PAE）、鲍曼不动杆菌（AB）为主；感染因素，包括年龄、通气时间 、气管插管方式、抗生素的使用种类等[4-6]。

2 呼吸机相关肺炎的预防及护理的进展

2.1 提高护理人员对VAP的认识

护理人员在工作中应高度重视对VAP的预防，这是减少VAP的前提，如注意无菌操作、全面掌握VAP相关知识（危险因素、预防及护理等）[7-8]。

2.2 加强ICU环境管理

严格控制探视人员次数，以及要求探视者需穿隔离衣、戴帽子、口罩、换鞋；病房内启动循环风消毒机，以便达到动态空气消毒目的；每天清水擦洗物体表面、地面，必要情况下，使用含氯消毒剂；保持室内温湿度适宜，即室温 约为25 ℃ ，湿度约为50%～60%[9]；医护人员根据洗手指征，严格执行“七步洗手法”，彻底切断交叉感染传播途径[10]。

2.3 呼吸环路的管理

定期更换气道管道，以每7天更换一次为宜； 集水瓶应放在呼吸环路的最低位，避免倒流入肺；定期排空集水瓶 ，并在其内倒入0.2%有效氯消毒液，进行集中处理，待处理结束，使用冷凝液洗手，避免交叉感染[10]。

2.4 及时调整体位

如患者病情允许，可帮助患者取半坐卧位，抬高床头30—45度角，减少胃内容物残留、防止呕吐物误吸，从而缓解心脏负荷，以及降低VAP发生率[11]。若患者病情不允许半坐卧位，可让患者取左侧45度卧位和右侧45度卧位，每1～2h变换卧位一次，变换体位时可配合背部叩击，以促进排痰。

2.5 加强口腔护理

咽部细菌下移是引起VAP的重要因素，所以加强口腔护理对预防VAP显得尤为重要[14]。每天2～3次的口腔护理，不但可以明显减少细菌的数量，还可以减少分泌物和食物残渣的残留。口腔护理液，依据口腔内PH值选用。

2.6 气道湿化的护理

尽量使得气体以温热、湿化的状态进入人体气道内，可以使用人工鼻，又称热－湿交换器（HME），HME还具有一定的过滤作用。某些研究认为对于机械通气 ≥7d的患者使用HME可明显降低VAP的发生率[17]。有的研究认为，新型医用雾化吸入器效果也很好，因其雾化颗粒直接进入呼吸道，刺激性较小，且其沉积的面积更加广，均匀的分布在肺的不同位置，这样可以降低感染率[12]。

2.7 缩短机械通气的时间

机械通气的时间和VAP的感染率呈正相关。机械通气时的间控制在7天以内，可有效降低VAP的发生率。

2.8 遵医嘱应用药物

合理应用抗菌药物，避免滥用抗菌药物，最好是在药敏试验指导下使用药物。特别要注意的是，真菌感染的患者数量逐年增加，可能是由于ICU患者机体免疫力低下、抗生素的大量使用等原因所致。因而，结合实际情况，合理使用抗真菌药物。

2.9 营养支持的护理

ICU患者大多不能自行进食，多由其他方法供给营养。适当的增加鼻胃管的长度，可以减少胃内容物反流的风险。并且要注意喂食时，患者的体位是半坐卧位，并维持该体位1～2h，同时注意对胃残量的检测和喂养总量及速度的控制[13]。有些研究表明，患者通过营养支持，机械通气时间减短、脱机成功率提高、VAP发病率降低[14]。因为肠内摄食不仅更符合生理，胃肠道的利用将保证人体的这一最大免疫器官获得所需要的局部能源供应，保护肠道黏膜屏障，降低机械通气获得性肺炎的发生[21]。

综上所述，VAP是一种ICU内较为常见的院内感染疾病，是延长患者住院时间，增加医疗费用、加重其经济负担的主要原因。所以，加强防治VAP具有重要临床意义[22]。经过众多科研人员的潜心研究和不断实践，VAP的患病率和死亡率有了明显的下降。但是，VAP是由多种病原菌引起的，预防和护理工作依然要继续实践，研究，实践，不断总结出新的治疗护理的方法，来预防VAP，治疗VAP。