快速康复外科在颌骨骨折患者围手术期护理的应用

梁悦悦，袁 冯

（蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠 233000）

快速康复外科（fast-track surgery，FTS）又称“术后快速康复”（enhanced recovery after surgery，ERAS），是以患者为中心的一系列有效措施的组合而产生的协同结果，包括术前患者教育、优化麻醉方式、疼痛控制、减少手术应激反应、术后康复等。FTS可以明显缩短患者住院时间，显著改善患者术后康复速度，降低患者并发症风险和死亡率，使许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化[1]。口腔颌面部作为人体人体最显露的部位可能由于交通事故，跌扑损伤等原因导致骨折。颌骨骨折发生后患者除表现为局部疼痛、胀痛、骨折断端异常活动外，还可表现为吞咽功能、呼吸功能障碍，张口受限及咬颌错乱。对颌骨骨折患者除受伤后及时进行抢救、治疗外，还应配合手术切开复位及牵引固定术，同时联合全面综合的围手术期护理[2]。本次研究拟观察在颌骨骨折围手术期推行快速康复外科理念的应用效果，汇报如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取蚌医一附院口腔科二病区2016年10月至2017年10月入院治疗的60例颌骨骨折患者作为研究对象，男41例，女19例，包括上颌骨骨折18例，下颌骨骨折28例，颧骨颧弓骨折14例，随机分为观察组A组和对照组B组，每组30例，A组男21例，女9例；年龄21-53岁，B组男20例，女10例，年龄22-54岁。查阅患者病例及科室统计资料获得患者一般资料、住院时间、随访调查及出院满意度等。

1.2 方法

对照组B组采用常规护理措施：术前：入院宣教、饮食指导、心理护理、术前相关检查和治疗，术日前晚十二时开始禁食禁水。术后：观察生命体征、伤口情况、指导患者六小时后进食流质、用药指导、术后第一天下床活动、术后三周指导患者做张口训练。

观察组A组于围手术期实施快速康复外科理念指导的护理模式：

术前:（1）入院后热情接待患者，详细介绍病区环境，床位医生和和责任护士，介绍疾病知识，治疗过程、手术和麻醉方式。（2）评估患者营养状况：根据患者BMI、血常规和生化指标、NRS-2002营养风险筛查评分表评估患者营养状况，对NRS-2002评分≥3分的患者判定存在营养风险，为患者制定饮食计划的同时，跟床位医生沟通，配合相应的肠外营养。（3）心理状况评估：了解患者家庭经济状况和社会支持程度，进行针对性心理疏导，消除患者不良情绪，使患者积极配合治疗；从317护软件为患者推送放松的音乐，帮助患者睡眠，缓解患者术前紧张焦虑的情绪。（4）指导患者呼吸功能的训练：深呼吸方法：指导患者取坐位或仰卧，吸气时鼓起肚子，胸部保持不动，深深用鼻吸气，直至不能再吸入空气为止，吸气后尽量屏气3-4秒，以最慢的速度呼气。有效咳嗽方法：病人坐位，，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气片刻，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，使痰液从气道深部向大气道移动，而后咳出。（5）术前禁食指导：从电脑软件查看手术室规划的次日手术病人时间表，和床位医生沟通患者手术时间，针对性指导患者术前禁食6h，禁饮2h。

术后：（1）饮食指导：指导患者术后六小时进食，用吸管从后磨牙间隙吸入流质饮食；对于不能经口进食者，给予鼻饲流质，按照《围手术期营养指南》中能量及蛋白质的推荐量，给患者制定饮食计划表，指导家属使用破壁机加工制作，和床位医生沟通，输注肠内营养液如能全素、乳清蛋白粉等。（2）疼痛管理：术后根据我院外科疼痛评分尺对患者疼痛进行评分，0分为无痛；1-3分为轻度疼痛，不影响睡眠，可以指导患者听放松的音乐转移注意力，4-7分为中度疼痛，睡不好觉或痛醒，可遵医嘱应用非甾体类镇痛药如：口服布洛芬，肌注来比林，静滴氯诺昔康等；8-10分为重度疼痛，难以忍受，无法入睡，可遵医嘱使用阿片类镇痛药如：肌注吗啡，静滴地佐辛等。疼痛评估频次：术后返回病房即刻评估，4-6h复评，术后3天Tid评估。对于术后带回镇痛泵的患者，教会患者自控镇痛（Patient controlled analgesia，PAC），将PCA可控按钮放在患者触手可及的地方由患者自控，指导患者感到疼痛时按键给药，不要等到剧痛再给药。（3）早期活动：术后六小时内鼓励患者床上做踝泵运动和股四头肌收缩运动，术后当日协助患者下床活动2小时，以后每天下床活动6小时[1]。（4）功能训练：术后鼓励患者做深呼吸及有效咳嗽；术后两周做张口训练，采用适当厚度的阶梯木块或适当厚度的楔形硬橡皮作开口器，开口训练时，将比较狭窄的一端置于磨牙区，逐渐增加塞入厚度，使开口度逐渐增大，并且交替练习。

2 结 果

2.1 住院时间比较

观察组A组患者平均住院天数为7天;对照组B组平均住院天数为10天。

2.2 并发症发生率

观察组A组伤口感染发生1例， 术后一个月平均张口度4.1cm;对照组B组伤口感染发生3例，术后一个月平均张口度2.8cm。

2.3 护理满意度

通过对患者出院满意度调查得出观察组A组平均护理满意度为97%;对照组B组平均护理满意度为90%。

3 结 论

3.1 患者术前准备充足的优越性

3.1.1 颌骨骨折患者

多数由瞬间突发的意外事故所致，患者对突如其来的打击毫无思想准备，容易表现出惊恐和不安，甚至出现情绪休克，患者由一个正常人突然变成一个面容受损、张口受限、言语不清、进食困难的人，加上对预后美观和功能的担心[3]，难免会产生恐惧和焦虑的情绪，这种不良的情绪会增加患者的应激反应，对患者术后的康复带来不良影响。快速康复外科理念的围手术期护理从患者入院便重视患者的心理因素，针对患者心理特点给予心理疏导，介绍同病区治疗效果好的患者，增强患者战胜疾病的信心，把心理上的应激反应降到最低，从而促进患者快速康复。

3.1.2 运用快速康复理念

指导术前营养状况的评估，能够及时纠正营养不良的患者，以减少手术的风险，为患者术后快速康复创造了良好的条件。

3.1.3 运用快速康复理念

指导术前禁食6h，禁饮2h，避免禁食时间过长引起饥饿感和口渴，增加患者舒适感[5]，减轻手术时的应激，以免造成病人低血糖及血压变化幅度过大。在美国麻醉医师学会重新修订的术前禁食指南也明确指出择期手术患者术前6h可进食固体食物，术前2h可进食不含乙醇、含少许糖的透明液体[4]。

3.2 患者术后早期进食的科学性

颌骨骨折术后，由于患者伤口疼痛及颌间结扎后张口受限，很多病人拒绝进食或进食量不足，造成患者伤口感染，延长患者住院天数。为患者制定科学的饮食计划，指导患者早期进食，可以有效的促进骨痂的生长，促进伤口的愈合，还能减少肠外营养药物的使用，节省患者的费用，促进患者快速康复。

3.3 患者术后积极镇痛及早期下床活动的重要性

3.3.1 疼痛是颌骨骨折术

后常见的症状，会造成患者焦虑的情绪，影响伤口愈合，阻碍患者早期下床活动，影响患者进食。规范疼痛管理，重视疼痛的健康教育，改变患者及家属对镇痛药物的认识，预防性、定时及多模式的镇痛，可以改善患者焦虑情绪，促进患者早期活动和进食。

3.3.2 患者

术后长期卧床会使肌肉丢失增加、肌肉强度降低，损害肺功能及组织氧化能力，加重静脉瘀滞及血栓形成的风险[1]，术后早期下床活动可以促进血液循环，增强心肺功能，预防下肢深静脉血栓形成。

3.4 患者术后进行功能锻炼的计划性

3.4.1 呼吸功能训练

术前教会患者做呼吸功能训练，可以增加肺活量，预防或减轻肺部感染；改善全身血液循环，预防下肢深静脉血栓的形成；促进伤口愈合；促进痰液的有效咳出。

3.4.2 张口训练

术后鼓励患者早期进行张口训练，可以刺激骨断端愈合，防止颞颌关系紊乱，防止张口受限。

综上所述，将快速康复外科理念在颌骨骨折患者围手术期护理中运用，可以减少患者术后并发症，缩短患者住院时间，提高护理人员满意度，值得临床推广。