一例胆道支架置入术后梗阻伴呼吸衰竭患者的护理

马丽君，周 钰*

（南通市通州区人民医院，江苏 南通 226300）

1 临床资料

患者，女，张某某，54岁，住院号0938818，因“胆道支架植入术后半月，右上腹痛1周”于10月1日13:00入院，入院时体格检查：T：38℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：127/62 mmHg，神志清，精神可，全身皮肤轻度黄染，巩膜轻度黄染；两肺叩诊浊音，双肺呼吸音减弱，心脏相对浊音界未见明显扩大，心率80次/分，率齐，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，下腹部见陈旧性手术疤痕。半月前因“胆总管结石”于南京二附院行ERCP+胆总管塑料支架植入术。辅助检查：总胆红素94.2 umol/L,直接胆红素72.8 umol/L，总胆汁酸200.7 umol/L，B型钠肽前体396.4 pg/ml，降钙素原0.400 ng/ml，白细胞7.07×109/L，中性粒细胞比84.60%,钙1.89 mmol/L，凝血酶原时间19.9 s，PT国际化标准化比值1.71,D-二聚体6.84 mg/L，CT：右侧胸腔积液，两肺下叶不张。肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张，腹水，胆囊结石，急性胆囊炎。入院诊断：胆总管结石伴感染，胆道支架植入术后，胆囊结石，急性胆囊炎，左侧肺炎，乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期。既往有高血压病史4年，不规则服用降压药，有“乙肝后肝硬化”病史10余年，有子宫肌瘤切除史，半月前胆道支架植入史，有输血史；否认药物，食物过敏史。患者出生并生长于原籍，否认疫区疫水接触史，否认放射性物质接触史；否认遗传家族遗传病病史；适龄结婚，育有一女，子女及家人体健，家庭和睦，家庭支持系统良好。Braden评分18分，跌倒/坠床危险因素评分2分，Barthel评分85分，Autar评分13分，NRS评分3分。10-02患者右上腹疼痛，偶有活动后胸闷气喘，心率为108次/分，呼吸29次/分，CT提示为右侧胸腔积液，进行胸腔穿刺引流术，外接防逆流引流袋，引流淡黄色胸水送检，胸闷症状稍好转。10-04，患者活动后，胸闷气喘明显，查BNP：1873 pg/ml，心肌损伤标志物无异常，告病重。10-05查血常规11.07×109/L，降钙素原0.600 ng/ml，医嘱予拜复乐抗感染。10-06 CT示胸腔少量积液，拔除胸管。10-07复查BNP为861.0 pg/ml。10-08患者活动后气喘明显，呼吸28次/分，腹部压痛明显，NRS5分，全腹部CT提示存在右膈下积液，行膈肌下穿刺引流术，引流约脓性+血性液体，术后心率92次/分，呼吸25次/分；术后4小时患者突发气喘，呼吸困难，心电监护示，心率120次/分，呼吸33次/分，SPO287%～93%,血气分析提示二型呼吸衰竭，ICU会诊后予以文丘里（Fio240%）面罩以8L/min持续低流量吸入，CT示膈下积液直径＜2 cm。10-20患者病情逐渐好转出院。

2 护 理

2.1 胆道梗阻的护理

患者入院时T：38℃，上腹部压痛，NRS评分2分，观察患者的生命体征,疼痛的部位，性质，持续时间，皮肤及巩膜黄染的颜色，二便颜色。入院2 d后，患者疼痛加重，NRS评分4分，医嘱予以头孢哌酮钠舒巴坦钠、拜复乐抗感染，患者腹痛时指导取舒适卧位，减少活动，指导患者学会疼痛转移法，如通过听舒缓的音乐或环形按摩法有节律按摩患者腹部的疼痛部位或腰背部来分散注意力减轻疼痛；指导低脂肪、低胆固醇软食，禁吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品。10-09，患者直接胆红素下降，总胆红素和间接胆红素均下降，皮肤及巩膜颜色逐渐恢复正常，二便颜色正常。

2.2 膈下积液的护理

患者胸闷气急症状反复，右上腹疼痛，压痛明显，查全腹部CT提示右侧膈下积液，伴右侧肺中叶膨胀不全。考虑积液量多，无法自行吸收，遂在CT引导下使用中心静脉导管进行膈肌下穿刺引流术。监测体温，监测引流物的颜色，性质，量，掌握引流的速度，警惕活动性出血；遵医嘱合理使用抗生素，促进积液的吸收。术后第二天协助患者取半坐卧位，使膈肌下降，减少对膈肌的刺激。早期可指导患者深吸气后屏气发预防呃逆。置管6 d后，患者连续3 d体温，血象均正常，CT示膈下积液直径＜2 cm，遵医嘱拔除引流管。

2.3 呼吸衰竭的护理

患者膈下积液穿刺术后4小时突发气喘，呼吸困难，不能平卧，立即汇报医生，给予氧气吸入，心电监护，急查血气示提示二型呼吸衰竭,ICU及呼吸科会诊指导使用文丘里（Fio240%）面罩以8L/min氧气吸入，改善缺氧及二氧化碳潴留。第四日复查血气，患者PCO2：50mmHg，PO2：72mmHg，二氧化碳潴留及缺氧症状改善，遵医嘱更换鼻导管以2L/min低流量持续吸入氧气；二型呼衰的患者用氧时间越长，疗效越高，但每天24小时吸氧不间断吸氧是不现实的，目前一直认为每天吸氧至少15小时才能达到氧疗效果，指导患者17:00～次日08:00使用氧气，不使用氧气期间密切监测患者生命体征。教会患者深呼吸及缩唇呼吸，每次3～5个，每日四次。10天后，患者不氧气吸入时SPO2维持在95%～99%。

3 小 结

胆道支架脱落后再梗阻并发呼吸衰竭的患者，要密切观察病情变化，准确记录出入量，合理饮食，休息、活动；低氧血症伴高碳酸血症的患者在使用文丘里（Fio240%）面罩吸氧时能吸入氧浓度较恒定的氧气，不受呼吸模式变化，高流速气体冲刷面罩内部可以使呼出的二氧化碳排出，基本无二氧化碳的重复吸入，并且可以湿化氧气减轻对鼻黏膜刺激。患者基础疾病重，病程长，预后差，需要长期治疗及精心护理，提高生活质量。