结构性护理联合序贯法 在重症急性胰腺炎早期肠内营养治疗中的研究进展

乔筱竹，黄迎春*

（1.泰州市人民医院肝胆胰外科，江苏 泰州 225300；2.南京军区南京总医院普外科，江苏 南京 210000）

重症急性胰腺炎( SAP) 是一种临床发生率比较高的急腹症，它病情凶险、并发症多且预后较差，病死率可高达10%-15%[1]。近年来营养支持在SAP治疗中的应用越来越受到重视[2-3]。目前国内外的多个指南及研究表明，早期肠内营养（EEN）对重症急性胰腺炎的治疗是切实可行且安全有效的。而先采用短肽类制剂，再逐渐过渡至整蛋白类制剂的序贯性肠内营养治疗（ENT）方案得到了部分国内指南的推荐[4-13]。结构性护理管理模式是一种新型的护理模式，它将结构化思维导入护理管理当中，以对护理问题的积极构建为思维过程，力求得出客观规律并加以利用。其护理措施贯穿在治疗全程的各个方面,全面合理、安全有效[14]。将结构性护理与序贯疗法相结合可有效改善并维持患者机体营养状况, 提升护理管理质量和患者满意度，从而促进患者康复。

1 结构性护理的临床意义

结构性护理是基于结构化思维[15]之上形成的国内较为先进的一种护理管理模式。其在整体护理的基础上，应用结构化思维对护理内容进行全面科学地整合与分析，梳理出结构性的脉络，为临床护理人员提供科学的工作思路与便捷的工作指引。结构性模式起初被用于临床的护理管理，如将Kanter[16]提出的“结构性授权理论”用于护士临床工作授权当中，以提升护士的满意度，从而促进其工作的积极性。近年来，结构性护理管理模式被广泛应用于临床护理团队的建设和相关疾病的护理。有研究表明，实施结构化团队护理模式，可提高急诊抢救时效性及抢救质量[17]；而其在失禁性皮炎及某些患病群体的心理干预方面也起到了正性积极的作用[18-19]；周海燕[20]等的研究表明将结构性营养护理管理理念引入胃癌根治术后早期肠内营养中可明显改善患者营养状况, 提高其免疫功能, 降低并发症发生率。故而将结构性护理模式与SAP早期肠内营养相结合具有良好的临床意义。

2 SAP患者序贯性早期肠内营养的实施

2.1 鼻胃与鼻肠管的优劣对比

过去的研究认为经口、胃、十二指肠的肠内营养可以刺激胰腺分泌，导致症状加重、并发症发生，而经空肠营养可减少对胰腺的刺激，减少分泌。因此大多数临床研究把鼻空肠管作为SAP患者首选的营养途径[21-25]。然而国外有研究表明经鼻胃管行肠内营养也是同样安全有效的[26], Yu-sui Chang等[27]的一项含157名重症急性胰腺炎病人的Meta分析显示,鼻胃与鼻肠管两组SAP病人在腹泻、气管误吸或病死率等诸多方面并无统计学差异。而鼻空肠管放置过程相对复杂繁琐，对临床要求较高，相比之下，鼻胃管的放置在临床更易实施，且经济有效, 可在病人耐受的前提下作为EN的首选。相反，当病人对鼻胃管EN的耐受度较低, 且能量供给不足时, 经鼻空肠营养管EN是为更佳选择[28]。当然，针对SAP病人选用何种营养途径为好仍然存在争议，仍需要大量样本进行进一步分析和研究。

2.2 何谓“早期”

目前，早期实施肠内营养的益处是明确的，但何谓“早期”国际上仍然存在争议。2014年急性胰腺炎诊治指南要求一旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养[9]；2015年意大利重症胰腺炎共识指南认为最好在入院头24-48小时内，患者的血流动力学稳定后尽早开展肠内营养治疗[29]；2016年急性胰腺炎管理临床实践指南（多伦多）提出重症急性胰腺炎患者一旦有可能应该在入院的48小时内给予肠内营养[30]。目前较多的证据显示SAP患者早期肠内营养最佳的启动时间段是入院24 h-72 h内, 但对于所谓的“最佳时机”仍应根据个体的疾病特征和需求进行选择。

2.3 营养制剂的个性化选择

关于制剂的选择目前尚无统一的标准。要素类肠内营养制剂（氨基酸型、短肽型）是以蛋白质水解产物为主的制剂，渗透浓度较高，不需要消化就能被胃肠道完全吸收，低渣少便，适用于胃肠道功能受限的病人。而整蛋白肠内营养制剂的氮源为整蛋白和蛋白质游离物，渗透浓度接近于等渗，对于胃肠道的消化和吸收功能要求较高，主要适用于胃肠道功能较好的病人。急性胰腺炎的主要发动因素是任何原因造成的胰蛋白酶原的提前激活。短肽型肠内营养制剂不依赖胃液、肠液和胰酶消化，不会造成胰蛋白酶原等的激活，理论上有利于减轻胰腺外分泌的负担，促进胰腺功能的恢复，耐受性较整蛋白型肠内营养制剂更好。等病人的胰腺功能逐步恢复后，再逐渐替换为含有膳食纤维的整蛋白型EN制剂，更符合重症急性胰腺炎患者抑酸抑酶的综合治疗模式[31]。但也有加拿大重症监护营养指南提出，早期肠内营养开始时应考虑整蛋白型EN制剂[32]。因此实施早期肠内营养支持时需根据病人的血糖、血脂水平以及胃肠道耐受度等情况进行综合的判断，个性化地选择合适的营养制剂[33]。

3 规范化的结构性营养护理管理

3.1 组建结构化护理团队

科室成立结构化护理团队，根据资质和工作年限将护士分为三个阶梯化分布的团队，每个团队选择一名高年资护师为组长。每个团队轮流倒班，根据护理三级质控模式, 对肠内营养护理进行三级质控。各级质控在发现护理问题后立即做出有效处理或向上级反馈, 并且进行相应记录。

3.2 体位管理

护理人员强化体位管理，在营养液输注过程中抬高床30-45度，减少返流和误吸的发生，并根据患者的舒适度及需求及时调整角度。

3.3 温度管理

正常胃肠道温度为37℃，肠内营养液的温度过高或者过低都会对胃肠道产生不良刺激。冬季外部气温较低，为提高患者舒适度，优化治疗的效果，建议在冬季行肠内营养治疗时使用恒温加热器[34]，并注意使用棉布包裹加热器，防止患者皮肤烫伤。

3.4 浓度与速度管理

营养液的浓度应由低到高逐渐过渡，由糖盐水逐步过渡到肠内营养制剂，肠内营养制剂可由氨基酸型过渡至短肽型再逐渐过渡到整蛋白制剂。输注速度可由20-30ml/h逐渐加快直至100-125ml/h。输注过程中应根据患者耐受情况及有无不良反应进行适时的调整。

3.5 观察及记录

护理人员设计营养支持护理记录单, 将其悬挂在患者床头, 记录下每次患者肠内营养支持的具体内容, 主要包括输入制剂、输入量、输入速度、起止时间、症状变化以及24 h输入总量等。

3.6 阶梯式功能锻炼

根据病人的病情及生命体征制定个性化的锻炼方案，指导患者锻炼方法，阶梯式地增加锻炼强度及力度，以取得更好的肠内营养治疗效果，促进患者早日康复。

3.7 心理危机干预

患者在治疗期间对留置营养管道有畏惧心理，或因注入时间长而产生厌烦。护理人员使用通俗易懂的言语、视频、PPT向患者讲述早期营养支持的重要性、相关知识以及配合要点。通过相似的成功案例的介绍，增强患者及其家属的自信心和依从性，从而对患者的心理危机进行提前干预。

4 小结与展望

综上所述，SAP患者的序贯性早期肠内营养治疗能显著提高患者在行肠内营养时的耐受不良，使患者的营养状况得以改善，有效缓解集体高分解代谢，降低并发症的发生率，减轻患者经济负担，具有较好的临床应用效果。通过将结构性护理管理模式导入到重症急性胰腺炎的早期序贯性肠内营养治疗当中, 向患者提供全方位、多版块的新型护理措施, 对患者的肠道黏膜起到积极的保护作用, 从而进一步减少患者热量和蛋白质的消耗, 改善代谢状态, 维持患者机体各项正常机能, 增强患者免疫力, 降低营养不良的发生率，值得临床推广使用。但目前SAP患者早期肠内营养途径与时机的选择仍然缺乏统一的标准；在人口逐步老龄化的社会背景下，如何判断老年SAP患者EN支持过程中的耐受性，如何运用结构化护理模式处理此类人群的耐受不良，这些问题都值得进一步探讨和研究。