糖尿病患者延续护理的研究进展

金烈烈

（上海市闵行区中心医院，上海 201100）

1 延续护理的概念

延续护理通常是指保证患者在更换治疗机构或治疗科室时，其接受的健康服务能够保持连续性，保证患者病情的控制[3]。目前研究已对延续护理的主要内容（信息、管理、关系）达成基本共识，其中信息延续是指各健康照顾机构或科室医护对患者既往史和个人情况的连续使用，保证患者在不同机构或不同科室就医时医生获得信息的准确性；管理延续是指对患者的病情进行持续的管理与护理，因为患者的病情与身体状况是随着时间不断变化的，因此不同时间患者的需求不同，这就需要一种连续、统一的管理才能够满足患者的实际需要；关系延续是指患者在出院后仍与就医时的日常服务指导者保持连续的咨询服务关系，保证患者对自我病情的及时掌握。

2 延续护理的干预方式

2.1 社区延续性护理

糖尿病患者延续护理中社区护理在延续护理体系中至关重要。林倍倍等[4]调查发现社区糖尿病患者有74.48%出现不同程度的并发症，需要加强糖尿病社区管理。王美玲[5]对已出院的75例糖尿病患者进行健康教育讲座、用药时间与方法指导等社区延续性护理，发现这些活动能够有效地提高糖尿病患者的饮食控制能力和保健意识。因此需要后期培养更多合格的糖尿病社区延续护理专科护士，制定培训专科护士的核心方案中，至少应包括准入考核与从事社区实践练习两方面内容[6]。

2.2 电话随访

糖尿病患者延续护理中电话随访是现在医院科室常用的方法之一，是指由护士根据对出院后患者的备案，安排实际的引导方式，利用电话定期对患者进行延续护理的方式，不需要患者购买特殊的设备或学习特殊的技能，能为更多的患者提供延续护理，是确保延续护理服务成功实施的有效手段[7]。简平等[8]调查发现慢性病患者最愿意通过电话随访进行后续护理，在所有延续护理形式需求中占比74.2%。且调查显示临床护士认为对出院病人进行专科知识宣教是电话随访最重要内容之一，但当前护理队伍年轻，专科知识较薄弱。临床工作中要提供针对性培训，药物知识、心理学知识、专科知识是重点培训内容提高临床护士电话随访的能力。

2.3 专科护理门诊

糖尿病患者延续护理中专科门诊可以详细近距离给患者检查、指导、健康教育的一种延续护理方式。专科护理门诊一般由经过专业培训并获得糖尿病治疗资质证书的专科护士在门诊对患者进行出院后病情延续护理的方法[9]。糖尿病专科护理门诊可以给予患者全面系统的健康教育和指导，帮助患者规范和完善自我管理，同时可为糖尿病患者建立独立安全的护理档案，针对患者的实际需求进行规律的定期随访，更有利于患者病情的控制。曹秀霞等[10]调查发现60.9%的2型糖尿病患者愿意回院咨询。但专科护理门诊延续性护理方式，由于时间和空间的局限性，仅适用于出入医院较为便捷、时间较为空闲的患者，距离医院较远或时间不充足的患者进行专科门诊护理较为困难。而且专科护理门诊还受具有资质护士人员不足等方面因素的限制，在后期的延续服务跟进方面有些力不从心。建议医院可联合社区卫生服务机构，让医院的专业优势与社区的便捷优势结合起来，提高和壮大社区专科门诊管理糖尿病患者的力量和水平，使糖尿病专科门诊护理服务得到有效延续。

2.4 家庭随访

糖尿病患者延续护理中家庭随访是一种医护走出医院走向患者的延续护理方法之一。家庭随访是指通过面对面的交流与沟通的方式，使得护士与患者或其家庭成员之间能够保持持续的联系与交流的一种延续护理方式[11]。杜洁挺等[12]通过对家庭随访和后续评价相结合的方式来检验家庭随访的效果，结果显示家庭随访可以结合2型糖尿病病人家庭真实情况，针对具体问题开展护理随访，能够改善病人自我管理能力和遵医行为，更有效控制血糖稳定，使生活质量提升。但由于家庭随访需要花费大量的人力和时间，导致其实施成本过高，且容易受到天气、交通等多种因素的制约，在实际中实施度不高。家庭随访要尽量和患者约好时间，以免患者不在家。或患者家中有事不便随访。

2.5 参考文献基于网络平台的延续护理方式

糖尿病患者延续护理中微信作为一种新的社交媒介以及微信对表达形式的不同，糖尿病微信延续护理越来越普及。微信作为一种流行的沟通的应用，具有可通过文字、音频、视频交流的特点，使糖尿病患者在出院后能够获取更丰富生动的糖尿病相关知识。康烁等[13]通过在微信公众号上定时发布糖尿病健康教育知识的方式对患者进行延续护理，使患者能随时得到微课堂形式的教育。一年后对比两个试验组的相关指标，发现微信延续护理组的患者在疾病有关知识掌握、自我管理、疾病控制等方面都比常规护理组有大幅度提高（P＜0.05）。微信延续护理有利有弊，优点是能实时为患者解答疑问并及时更新和发布相关护理知识，但维护微信公众号需要一个或多个护士24h开机，无形中对本就任务繁重的护士增加了工作量， 占用了其原本的休息时间， 可能增大护士的额外工作压力，造成精神过度紧张等问题。

3 小 结

糖尿病是一种只可预防尚不能完全治愈的慢性疾病，因此延续护理对糖尿病患者具有重要意义。由于逐渐对糖尿病延续护理的关注和重视不断加大，对糖尿病病人的延续性护理干预形式也越来越多。笔者总结了延续护理的五种方式，即社区延续性护理、电话随访、专科护理门诊、家庭随访和微信延续护理，并对其优缺点进行了比较。未来如何结合大数据和人工智能更有效、更长期的开展延续性护理值得我们进一步探索和思考。