出院随访护理干预在我国脑卒中延续性护理中的应用现状

宋曼莉，林 莹*

（上海交通大学医学院附属仁济医院南院，上海 201112）

脑卒中又称脑血管意外，是由脑血管阻塞或破裂所引起的脑部血液循环障碍及脑组织功能和结构发生损伤的一种疾病。在世界范围内，脑卒中是造成60岁以上人群死亡的第2大原因，15至59岁人群死亡的第5位原因，但是在在中国，脑卒中已成为导致死亡的主要原因，也是造成成人长期残疾的主要原因。其高发病率、高残障率和高死亡率已成为全球公共卫生问题。[1-3]。延续性护理是整体护理的一部分及出院护理的延伸，重点在于病人在急性疾病和出院后的需要，特别是在患者出院后。[4]。所以，延续性护理模式中，出院随访护理干预是延续性护理的重要护理模式。现就出院随访护理干预在我国脑卒中延续性护理中的应用现状综述如下。

1 脑卒中的危害

脑卒中是一种常见的慢性疾病，其特点是高发病率、高死亡率、高残障率、高复发率和多种并发症[5]。随着近年来人们生活水平的提高和生活方式的改变，脑卒中的发病率也在增加。人们对脑卒中的了解不够，对控制脑卒中的危险因素的力度远远不够。脑卒中的发病率和患病率逐年递增，死亡率高达30%。2015年，中国脑卒中预防控制报告指出，脑卒中是中国的头号杀手，脑卒中的死亡率高达125.56/10万[6]。脑卒中患者即使有幸生存，其生存质量也将严重下降。我国脑卒中患者中，存活者600万-700万，大约3/4的幸存者有不同程度的残疾[7]，残留偏瘫、失语症、痴呆和其他症状需要被人照顾。三分之一的患者完全丧失了独立生活的能力，其生命的延续需要依靠社会和家庭的帮助。

2 延续性护理的概念

延续护理也被称为“延伸护理”，而在外国延续护理被认为是家庭医学的一个特征，而在初级卫生保健中，美国医学协会将延续性护理置于核心位置[8]。美国老年学会定义延续性护理（transitional care）的概念是为了确保医疗场所的高风险人群，在改变医疗服务的提供者时可以持续，协调卫生服务，及时防止出现不良后果并根据时间和环境设计的一系列护理服务[9]。Hennenr[10]认为延续性是指时间延续、地域延续、学科延续、关系延续和信息延续5个特征；Haggerty和Reid对延续性护理的延续性和系统性回顾的定义是：随着时间和地点的改变，病人接受持续的医疗护理。延续性有三种类型：信息的连续性、管理的连续性，以及关系的连续性。①信息的延续：利用过去事件的信息和个人信息，为当前的个人持续性管理制定适当的护理计划；②管理的继续：医疗机构与管理者之间的协调与合作，以满足病人不断变化的需求；③关系的延续：同一位或多位医生之间持续的治疗关系。[11]。对于患有多种复杂疾病的患者，延续性护理越来越重要，包括老年人、濒死病人、慢性病人、癌症患者和转院病人。[12]。

3 脑卒中延续性护理的必要性

3.1 对脑卒中患者而言

脑卒中患者主要表现为暂时或永久性的脑功能障碍，所以患者长期需要药物治疗和护理干预。患者的住院对家庭造成巨大的经济负担，许多病人在病情稳定即出院进行康复治疗。在家庭康复的过程中，由于患者行动不便，而中断了持续的训练。[13]。多数脑卒中病人出院后的社区、家庭康复易被忽视[14]。

3.2 对于照护者而言

脑卒中照护者在缺乏医疗知识，无法帮助患者治疗和康复，对患者康复过程中出现的问题不能有效的判断，可能会导致患者病情恶化[13]。

4 脑卒中延续性护理中出院随访护理干预的作用

脑卒中患者因发病紧急情况突然，患者和他们的家人无法处理，而出院时患者仍存在功能障碍，需要护理人员对其进行个性化、持续性的健康教育和护理指导[15]，对脑卒中患者实施出院随访护理干预，是实现脑卒中延续性护理的重要方式，从而强化脑卒中三级预防，提高脑卒中患者生活自理能力、降低卒中后抑郁及卒中后认知障碍、降低脑卒中风险。积极的、有效的进行出院随访护理干预，督促患者饮食合理，服药准时，有效的功能锻炼，加强心理护理，提高战胜疾病的信心，正面看待疾病，改善治疗依从性[16-17]。

5 脑卒中出院随访护理干预的主要形式

5.1 信息化随访

5.1.1 电话随访

在患者出院后的第1个月每周一次，第2个月每2周一次，第3个月至第12个月每月1次，共计16次，电话随访一年。电话随访的内容包括，了解患者是否服药准时、饮食、精神状态，了解其如何做肢体功能锻炼，生活自理能力等，若护士不能解答患者的问题时，做好详细记录，做好相应的评估后，报告床位医生，制定联合解决方案，及时反馈给病人，以及定时跟踪[18]。电话随访时，可以对患者进行健康调查 ，询问最近一次血压、血糖值、睡眠质量、二便情况等，以了解患者最近的健康情况，并且对患者近期的疾病情况进行评价，以便提醒患者下次门诊复查时间。将护士作为实施主体的电话随访，是一种相对较新的干预措施，在国内外进行跟踪，其最大特点是经济、方便、高效，实施者不需要学习特殊技能和准备特殊设备，即可与患者接触，并向患者提供信息和支持[19]。

5.1.2 网络访视

随着现代科学的发展，网络文化越来越强大与正规，出院随访可以利用网络平台得以有效、持续的实行。有研究者运用微信平台40例中青年脑卒中患者进行出院随访护理干预，发现微信教育提高了中青年脑卒中患者服药依从性、降低了中青年脑卒中患者脑卒中复发率，并且提高了患者满意度[20]。冯俊艳等[21]研究表明微信健康教育能明显改善患者的知识水平和明显改善患者的依从性，改善明显的四个方面为：①控制烟酒、②规律服药、③康复锻炼、④定期复诊。随着信息技术在医学领域的应用日益广泛，对出院病人的健康指导的形式并不局限于传统媒体和方法。运用手机微信实施健康教育,省时、省力、方便快捷,并且内容和形式多样化,突破时间空间的限制,克服了护理人力资源短缺的问题，弥补了护士上门服务发展和社区服务体系的不完善，很好的解决了脑卒中患者出院后家庭护理的问题,带来了新的活力的延续护理,更适应信息时代的健康教育模[21]。

5.2 门诊随访

门诊干预频率因人而异，一般随访时间在患者出院后第一周和第一个月、第三个月、第六个月、第九个月以及第十二月各1次，若病情发生变化时，至专科医生处及时复诊。建立随访信息电子库，根据预设时间段，患者及家属来院就诊，完成相应检查与治疗[16]。开展门诊随访体系过程中，除了专科医生对患者进行专业疾病的评估与检查，脑卒中专科护士在门诊随访中起到宣教、督促、预约的工作，提高门诊随访患者的满意度与复查率。门诊随访的主要内容可包括脑卒中患者的血压监测、血糖监测以及康复训练指导等。

5.2.1 脑卒中门诊随访联合高血压诊疗干预

高血压是以动脉血压持续升高为特征的心血管综合证[22]。高血压是引起脑卒中的最重要的危险因素，据统计，我国高血压病患者已超过1.6亿人，70%-80%脑卒中患者都有高血压，而没有症状的高血压发生脑血管病的机会是正常血压者的4倍。大量临床研究证实，长期坚持有效地控制血压，可显著减少脑卒中的发生。张蕴芳[23]等研究表明加强和规范高血压患者的随访管理和健康教育是提高高血压患者的规范管理率和血压控制率、减少或延缓心、脑、肾等并发症的发生、提高生活质量的有效举措。

5.2.2 脑卒中门诊随访联合糖尿病诊疗干预

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，其特点是高血糖，两种类型：1型和2型糖尿病，而胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要发病机制。如果糖尿病患者对血糖控制不佳，后期将显示心、脑、肾和其他器官的病理变化，严重威胁人的身心健康。糖尿病被认为是一种终生的疾病，改善患者的治疗依从性已急不可待[24]。2型糖尿病患者发生脑卒中的危险是非糖尿病患者的2-4倍，据国内数据统计，脑血管病患者同时患有糖尿病者将近20%，糖尿病患者患动脉硬化的危险性比正常人高5倍。

5.2.3 脑卒中门诊随访联合康复科诊疗干预

在突发脑卒中的6个月内，接受系统的、科学的康复训练，患者有80%以上可以恢复自主运动功能[25],脑卒中患者及家属来院门诊随访过程中，专科护士可以给予专业的基本康复指导，指导患者掌握正确的卧位、肢体功能训练、站立、步行训练的方法[26]。

5.3 入户随访

研究者对入户随访干预频率及内容各有不同，张小爱等[27]对家庭访视护理对社区脑卒中患者的干预作用研究中表示，对出院患者每2周1次家庭访视, 给予以下相应的护理指导。入户随访的具体内容为:体格检查、服药情况、生活住宿、饮食调查,生活自理能力和心理状态评估;指导患者准确的功能锻炼,进行心理干预，告知功能锻炼的必要性，从而提高锻炼的积极性，随访期间,同时与家庭成员合作,督促及时的药物治疗,功能锻炼等[18]。随访者在入户干预时，肯定原先有利于疾病恢复的生活方式,纠正不利于患者疾病康复的内容，如随机调节药物,高脂肪和盐等不良生活习惯,促使病人和家庭争取最大信心征服疾病,通过多次医疗行为问卷调查，督促健康的生活方式,加深了医患关系[28]。入户随访干预模式为患者提供心理帮助，通过随访，及时发现患者和护理者的心理问题，患者向随访者进行心理咨询，解决现存的心理问题，益于预防脑卒中复发。

在我国脑卒中延续性护理中，出院随访护理干预的形式基本在于信息化随访、门诊随访和入户随访，干预人员应选择合适的随访形式对患者进行有效的干预。在延续性护理模式下，医院医护人员是重要组成部分外，还需依赖社区与家庭的介入。目前，依托我国医联体的实行，延续性护理的可行度大大提升，从医院过度到社区，从社区衔接到家庭，在这种模式下的延续性护理更加完整和持续。笔者认为除了医联体的平台，我国延续性护理模式的实施需要一个具有一定影响力的组织对延续性护理制定规范的、统一的、有规则的实施条例和制度，比如延续性护理人才的培养、延续性护理梯队组建要求等。因此，在我国实现脑卒中延续性护理的多方面发展，仍需进一步的探讨与研究，借鉴国外延续性护理的经验，建立符合我国国情的延续性护理模式，从而发挥延续性护理在疾病护理中的持续作用。