同种异体单肺移植术后的治疗1例并文献复习

肖艳林，李伟，沈锋，刘明，王亚辉，王迪芬，刘颖，唐艳，喻文艺，周小梅，李亮（.贵州医科大学附属医院重症医学科，贵州 贵阳 550004；2.贵州省六盘水市第二人民医院，贵州 六盘水 553400）

肺移植是治疗良性终末期肺部疾病安全有效的方法［1-2］，主要适应证包括：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肺纤维化、原发性肺动脉高压、结节病、支气管扩张、淋巴管肌瘤病、职业性肺病和肺动脉高压［3］。临床资料显示，有效预防及正确处理肺移植术发生的各种并发症是患者肺移植手术是否成功及影响患者生存的关键［4］，其中重症监护病房（intensive care unit，ICU）的监测与恰当的器官功能支持起着非常重要的作用。2017年9月贵州医科大学附属医院重症医学科成功治疗了1例重度COPD并行右肺单肺移植术后患者，结合相关文献报道如下。

1 临床资料

患者男性，66岁，反复咳嗽、咳痰伴逐渐加重的劳力性呼吸困难已13年，已确诊为COPD。1年前呼吸困难明显，生活不能自理，肺CT提示“左侧肺大疱”。在本院行胸腔镜下“左侧肺大疱切除术”，术后肺功能稍有改善。但气促症状仍很明显。3个月前肺CT显示右肺多个肺大疱，患者欲行肺移植手术，于2017年8月31日入住本院移植科病房。既往否认高血压、冠心病及糖尿病病史。入院主要体征：体温36.3℃，脉搏每分120次，呼吸每分25次，血压125 /80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），静息状态下给予鼻导管吸氧，过程中无明显发绀，桶状胸，双肺呼吸音极低，未闻及干湿性啰音。心腹查体无特殊。术前检查结果：① 血气分析pH 7.342，PaCO278.6 mmHg，PaO267.6 mmHg（FiO233%），HCO3-41.4 mmol/L，剩余碱10.9 mmol/L，血乳酸1.5 mmol/L。② 血常规白细胞8.22×109/L，氮93.8%，血红蛋白156 g/L，红细胞比容50.2%，血小板101×109/L。③ 肺动脉平均压 45 mmHg。入院诊断：COPD 缓解期。入院第二天因得到供体，在全身麻醉下行同种异体单肺移植术（右肺），手术时间持续约4 h 20 min，失血量约2 800 ml。术中输注悬浮少白细胞红细胞10 U，输注冰冻血浆800 ml，肺移植完成后测量肺动脉平均压约降至31 mmHg。术后转入重症医学科监测治疗。转入时：体温36.2℃，脉搏每分96次，血压82/60 mmHg，经口插管呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，呼吸频率每分14次，潮气量480 ml，FiO260%），SPO297%。麻醉状态，右侧胸廓体积小于左侧，右肺呼吸音清晰，左肺呼吸音明显降低。股动脉血气分析：pH 7.44，PaCO256 mmHg，PaO2180 mmHg〔FiO260%，PEEP 5.0 mmH2O （1 mmH2O＝0.098 kPa）〕，血乳酸0.9 mmol/L，HCO3-38.0 mmol/L。纤维支气管镜显示：右主支气管可见术后吻合口，吻合口稍向管腔突起，右肺各叶、段支气管内可见少量淡血性稀薄分泌物附着，可充分清除，黏膜未见明显水肿充血及出血点，左肺各叶、段支气管内可见少量透明及白色黏痰。

转入重症医学科的主要诊断：① 异体肺单肺移植术后；② 呼吸功能不全；③ 肺大疱；④ COPD 缓解期。

转入重症医学科后的监测及治疗措施：① 成立专门医护治疗小组，负责对其治疗监护；② 单间隔离，严格执行手卫生及无菌操作，限制家属探视；③ 持续机械通气治疗，保证重要脏器功能氧供；④ 加强气道管理，保持呼吸道通畅，积极翻身拍背吸痰，同时每日行纤维支气管镜治疗，充分吸净气道分泌物，促进患者尽早排痰，留取深部可靠的病原学标本送检，并每日了解气道及吻合口情况；⑤ 抗排斥反应治疗：甲泼尼龙琥珀酸钠每天0.4 g，3 d后逐渐减量，若出现急性排斥反应，可加量为0.5 g/d，冲击治疗3 d；他克莫司胶囊2 mg/d，需监测血药浓度，控制在15 ng/ml左右，同时维持血磷、镁是否正常，若血磷、血镁降低时可适当减少他克莫司用量，并及时纠正电解质异常；吗替麦考酚酯胶囊1 g/d，需监测血常规，若白细胞计数降低，如中性粒细胞汁数绝对值小于1.3×103/μl，应减量或停用。⑥ 预防感染：采用美罗培南、万古霉素、伏立康唑及更昔洛韦静脉用药，两性霉素B雾化吸入预防口腔及呼吸系统真菌感染，并给予可必特雾化以加强气道湿化及帮助排痰。因万古霉素及伏立康唑对肾功能有损害，故动态监测肾功能，并根据肌酐清除率及肌酐变化调整药物剂量。⑦ 维持循环稳定，保证各器官灌注，同时严格控制入量，在循环稳定基础上适当保持负平衡，使肺组织处于“干”的状态。同时根据患者检查结果相应补充悬浮少白细胞红细胞、血浆及冷沉淀等。使用比索洛尔控制心率在每分80次左右，监测每小时尿量，维持尿量在50 ml/h以上，必要时利尿。⑧ 抑制胃酸分泌，预防应激性溃疡，同时尽早进食。⑨ 适当镇痛镇静，加强与患者沟通，排除焦虑情绪，必要时心理干预。⑩ 保持术区敷料清洁干燥，加强换药，预防切口感染；每日行肺部X线检查，观察肺部情况。

经以上精细化管理后，患者于术后第一天停有创呼吸机，并成功拔出气管插管，过渡为无创呼吸机辅助通气，并拔出肺动脉漂浮导管。术后第二天停无创呼吸机改为鼻导管吸氧，拔除各种侵入性管道（中心静脉置管、有创血压留置管、胃管、尿管）。术后第三天开始床旁活动，且自述呼吸困难较移植前明显减轻。每日纤维支气管镜观察肺移植吻合口愈合良好。术后第四天出现明显谵妄、被迫妄想，给予右美托咪定镇静稍有好转，并于当日转出ICU。经心理科会诊后加用利培酮口服，于转出后第三天谵妄症状基本消失。术后4个月电话随访，患者恢复良好，肺功能及生活质量较术前明显改善。

2 讨 论

该患者肺移植后肺动脉压力明显降低，术后自觉呼吸困难较移植前明显减轻，氧合好转，提示肺功能改善。针对肺移植术后患者可能出现的严重并发症，我们主要做了以下工作。

2.1 预防术后感染：感染是肺移植术后的常见并发症，发病率60%以上，是肺移植受者围术期死亡的主要原因之一，并且影响其长期生存［5］。造成肺移植术后易感染的高危因素包括［6］： ① 移植肺植物神经功能受损，咳嗽反射消失，且支气管上皮完整性破坏，黏膜的纤毛功能异常等；② 吻合口黏膜缺血、坏死、裂开等可易于细菌定植，且吻合口狭窄也可能伴随气道分泌物清除受损；③ 供体肺来源的病原体感染；④ 肺移植术后强烈的免疫抑制药物免疫了机体的细胞和体液免疫。此外术后机械通气及侵入性监测操作如纤支镜检查等，也会增加感染风险。文献报道，早发性肺炎发生于肺移植术后1～30 d，较常见为医疗机构相关性感染和院内感染［6］。故预防感染尤为重要，术后早期感染常见病原菌包括多重耐药的铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、曲霉菌及病毒［7-11］。而晚期（移植1年后）流感病毒为常见病毒感染［12］，因此，本例患者在预防感染方面我们使用了美罗培南联合万古霉素、伏立康唑及更昔洛韦。此外，严格无菌操作及正确手卫生等也是必须的预防措施。

2.2 每日纤维支气管镜检查：纤维支气管镜（纤支镜）检查目的是：① 观察移植吻合口情况，及时处理各种异常情况如出血、早期吻合口排斥反应及吻合口狭窄等［13］；② 有利于及时清除下呼吸道分泌物。临床研究表明，曲霉菌感染引起的气道黏膜损伤多发生在支气管吻合的周围，表现为溃疡、假膜形成、黑色素沉着。应用支气管镜检查有利于观察疾病过程中霉菌感染的发生发展情况，了解气管狭窄与否，进行活检可帮助判断霉菌侵犯支气管黏膜的程度［14］。支气管镜也是诊断移植术后发生支气管狭窄的金标准，它能了解狭窄的长度和远端开闭情况，并指导治疗的方式［15］。此外，气管坏死和裂开也是严重的并发症，常发生在移植术后1～5周内，床边胸部X线片常难以发现，胸部CT能发现支气管断裂，但不能直视黏膜的坏死，而纤支镜检查仍然是发现气管坏死和裂开最敏感方法，而经纤维支气管镜肺活检，被认为是诊断急性排斥反应的金标准［16］。

2.3 限制液体输注：在肺移植过程中，供体肺将不可避免发生缺血/再灌注损伤［17］，进一步引起移植肺的肺血管内皮损伤，肺毛细血管的通透性增加，同时手术操作导致移植肺淋巴回流受阻，因此移植肺术后容易发生肺水肿［18］。故肺移植术后患者需严格限制液体的入量，在维持循环稳定基础上尽量减少液体输注［19］。否则，极易引起肺水肿而导致移植失败。该例患者在维持循环稳定基础上，每日均维持一定的液体负平衡，从而使肺组织处于“干”的状态。保证每小时尿量在50 ml/h以上，必要时采取适当间断利尿。

2.4 肺移植术后抗排斥反应治疗：急性排斥反应是肺移植后最常见的并发症之一。调查研究显示，肺移植患者在移植后第一年内至少经历1次急性排斥反应［20］。其主要表现为烦躁、呼吸困难、低热，胸片示肺门周围浸润，肺视野见毛玻璃样改变等。经纤维支气管镜肺活检，被认为是诊断急性排斥反应的金标准［15，21］。且肺移植术后发生急性排斥反应机率较其他器官高，其原因包括［22］：① 移植肺是人体最大的实体器官，可直接吸人外界含烟尘、毒素和感染源等气体，接触后均可潜在地引起局部炎症和激发急性排斥反应；② 移植肺含有大量的供体抗原，对受体淋巴细胞进行的免疫识别过程都促进排斥反应的发生。该例患者采用新三联抗排异方案，即甲泼尼龙琥珀酸钠、他克莫司胶囊、吗替麦考酚酯胶囊。临床报道此新三联在预防肺移植后患者早期急性排斥反应有较好疗效［23］。我们的病例也显示出较好的抗排斥反应效果。此外，该患者于术后第四天出现了明显谵妄（迫害妄想）。文献报道：肺移植术后由于原发疾病及移植本身的特殊性等原因，肺移植受者存在突出的心理问题，主要表现为谵妄、焦虑、抑郁等症状［24］。一项对30例肺移植受者的研究发现，在肺移植术后14 d内有22例受者出现 1 个或多个精神症状，其中16例受者出现谵妄，表现为严重激惹、幻觉和妄想［25］。而研究显示谵妄的发生与重症患者发病率及病死率高、长期认知功能障碍相关［26］。肺移植术后谵妄重在预防及识别，早期对于以上不利因素进行积极干预，预防谵妄发生，一旦出现谵妄，早期识别至关重要，在积极治疗原发疾病基础上，给予最大程度人文关怀，必要时心理干预治疗。

综上所述，肺移植围术期各类并发症预防及治疗是肺移植手术成功与否重要环节，而重症医学科监护及治疗对保障肺移植成功、维持移植术后重要脏器功能稳定具有重要作用。