枢筋理论指导下针刀治疗早、中期膝骨关节炎的临床疗效▲

王开龙 唐宏亮 农章嵩 梁英业 周宾宾 陈一鑫 庞 军

(广西中医药大学第一附属医院，1 康复医学科，2 推拿科，南宁市 530001)

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种多发于中老年人的慢性、进展性关节退行性病变。KOA属于中医学“骨痹”“膝痹”范畴，主要病因是肝肾亏损、筋骨失荣并夹杂风寒湿痹[1]。相关流行病学研究资料显示，我国KOA的患病率为5.4%～30.5%[2]，该病会引起膝关节慢性疼痛、肿胀、僵硬及活动受限，甚至导致患者劳动能力丧失及残障，严重危害其身心健康[3]。

KOA的治疗方法众多、效果不一，如运动疗法、药物、矫形器、外科手术及针灸推拿等中医传统方法[4-8]，近年来应用中医微创技术针刀疗法治疗KOA也时有报道[9-10]。本研究在枢经理论及“痛则不松，松则不痛”经筋治疗理念指导下，辨证选取关键的经络和经筋部位(以下简称为枢筋)，运用针刀治疗KOA，取得良好的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年12月至2018年6月在我院治疗的早、中期KOA患者80例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组40例。其中治疗组男28例，女12例；年龄(53.63±5.72)岁；病程(3.80±2.59)年；临床分期：早期17例、中期23例；病变部位：单膝24例、双膝16例。对照组男22例，女18例；年龄(56.28±6.76)岁；病程(3.55±2.20)年；临床分期：早期13例、中期27例；病变部位：单膝22例、双膝18例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者及家属均知情并同意本次研究，观察期间无退出或脱落病例。

1.2 纳入标准 (1)符合西医《骨关节诊治指南》中KOA的诊断标准[11]，并符合《22个专业95个病种中医诊疗方案》中的中医膝痹病的诊断标准[12]；(2)X线分级为O～Ⅲ级，X线片示关节内无较大游离体；(3)年龄在40岁以上，性别不限；(4)近期未服用过中西医镇痛药物；(5)患者及家属知情本临床试验，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 (1)风湿、关节结核、关节感染、骨肿瘤及类风湿关节炎等其他关节疼痛性疾病患者；(2)已经行膝关节置换、关节骨折内固定及关节韧带重建修复手术等患者；(3)合并严重内科疾患、不配合治疗及已经选择其他治疗方法患者；(4)双膝骨性关节炎患者疼痛及晚期KOA患者，表现为疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，关节严重不稳，X线分级为Ⅳ级者；(5)有脑血管、周围神经病变等影响下肢活动者；(6)有脊柱、髋、踝、足等关节疼痛或畸形者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 操作部位采用局部病灶阳性点，参考郭长青等[13]《针刀松解法改善膝骨关节炎疼痛症状的随机对照临床研究》治疗方案。患者取仰卧位，膝下垫枕，依次查找并取膝关节局部病灶关键阳性点3～4个，标记定位，严格无菌操作，每个治疗点皮下注射0.2%利多卡因注射液与0.9%氯化钠注射液(1 ∶1)进行局麻。选用Ⅰ型4号汉章牌针刀行纵形疏通和横形剥离术，出针刀后针眼处按压片刻，贴创可贴，之后手法放松膝周软组织，予以牵拉拔伸及被动屈伸以扩大关节活动范围。每5 d治疗1次，15 d为1疗程，共治疗2个疗程(6次)。

1.4.2 治疗组 操作部位采用局部病灶阳性点+枢筋辨证取穴。在选择膝关节局部病灶阳性点3～4个的基础上，根据腰部、髋部及双下肢力线情况查找以枢经为主的筋结点，即在腰部、臀部、大腿部查找少阴经、少阳经阳性反应点，根据病情每次选3～4个反应点，其余操作同对照组。每5 d治疗1次，15 d为1疗程，共治疗2个疗程(6次)。

1.5 疗效评定 采取第三方盲法评价的方法，所有量表检测均由施术者以外的经过统一培训的评价者执行，评价者不知道患者具体分组情况。所有病例在治疗前、治疗15 d后及30 d后采用骨关节炎指数(the Western Ontario and Mcmaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)评分、步态参数进行评定。随访3个月，记录不良事件发生情况。评定标准：(1)参照《22个专业95个病种中医诊疗方案》[12]。临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感；显效：静息时无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活；有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限；无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。治疗总有效率(%)=(临床治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。(2)采用WOMAC量表进行关节指数评分，该量表包括疼痛5项、僵直2项、关节功能17项。评分说明：直线标尺评分法，从左往右第一刻度评为0分；第二刻度1分；第三刻度2分；第四刻度3分；第五刻度4分，代表疼痛程度逐渐加深。(3)步态分析的参数包括步长、步幅、步频、支撑相。

1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，方差不齐用校正t检验；计数资料以例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 WOMAC评分比较 治疗15 d及治疗30 d后，两组WOMAC评分均较治疗前明显改善，且治疗组优于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1两组患者治疗前、治疗15d、治疗30dWOMAC评分比较 (x±s，分)

组别n治疗前治疗15d治疗30d治疗组4057.23±13.0631.40±6.00∗18.65±4.74∗对照组4054.38±11.1138.08±14.27∗28.25±16.72∗t值 1.0512.7293.494P值 0.2960.0080.001

注：与治疗前比较，*P<0.05。

2.2 治疗前、治疗15 d、治疗30 d的步态分析 治疗15 d及治疗30 d后，步态系统中各指标变化均较治疗前明显改善(均P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前、治疗15 d、治疗30 d步态系统中各指标变化比较 (x±s)

续表2

组别n步速(m/min)治疗前治疗15d治疗30d步频(步/min)治疗前治疗15d治疗30d治疗组4063.19±1.7666.56±2.20∗76.18±4.42∗92.26±2.7296.28±2.09∗108.91±5.90∗对照组4063.82±1.2765.29±1.49∗73.09±4.14∗93.18±1.9895.00±1.54∗105.55±6.70∗t值 1.8363.0233.2271.7293.1182.380P值 0.0700.0030.0020.0880.0030.020

续表2

组别n总支撑相(%)治疗前治疗15d治疗30d双支撑相(%)治疗前治疗15d治疗30d治疗组4053.33±1.1155.04±0.99∗56.25±1.91∗11.76±3.3415.09±2.33∗17.43±2.75∗对照组4053.39±1.1254.06±0.61∗55.11±1.08∗12.19±3.3513.67±3.09∗15.59±3.01∗t值 0.2415.3303.2860.5752.3212.854P值 0.8100.0010.0020.5670.0200.005

续表2

组别n单支撑相(%)治疗前治疗15d治疗30d治疗组4038.09±1.2740.10±0.95∗42.14±1.26∗对照组4038.59±1.3039.59±1.06∗41.23±1.16∗t值 1.7402.2663.360P值 0.0860.0260.001

注：与治疗前比较，*P<0.05。

2.3 疗效比较 治疗结束后治疗组总有效率为92.50%，对照组总有效率为75.00%，治疗组总有效率明显优于对照组(χ2=4.501，P=0.034)。见表3。

表3 两组患者治疗后总体疗效比较 [n(%)]

3 讨 论

膝骨关节炎是指关节软骨的不可逆破坏，累及整个关节，包括骨质、韧带、滑膜、关节囊及关节其他结构。有研究发现，关节软骨退变和膝关节生物力学改变是导致膝关节病变的重要因素[14-15]。髋(骨盆)、膝、踝关系密切，形成一个整体的下肢运动单元，这些部位的生物力学失衡与KOA的发病有很大关联，而针刀可以通过调整经络经筋系统的平衡发挥重要作用。

《素问·调经论》云：“病在筋，调之筋；病在骨，调之骨。”我们经过长期理论挖掘及临床实践[16-19]，根据《黄帝内经》中的“开阖枢”理论，总结出枢经学说的宗旨“枢调阴阳，以达阴平阳秘”。人体平衡是枢经的重要内涵，而实现这一宗旨又是通过若干个“关键”实现的。枢经学说强调十二经络中少阴经、少阳经的关键作用，十二经脉的经筋具有联络四肢百骸、主司关节运动的重要作用，膝周肌肉、肌腱、筋膜等经筋系统对膝关节的力学平衡状态起主要作用。经络气血瘀滞，经筋结节、挛缩等变化是KOA早中期关节病变的特点，这类“筋病”表现为“痛则不松，松则不痛”。枢筋治疗的核心内涵就是找准十二经脉经筋的关键病灶，恢复平衡。如壮医经筋理论就遵循“以灶为腧、以痛为腧”及“解结消灶”作为治疗的关键，在点、线、面三个层次上由浅至深、由点到面“解结”，力量由轻到重，再由重到轻，刚柔相济，以达“松筋解结，结解则松，筋松则荣，筋荣则顺，筋顺则动，筋动则通”的治疗效果。

基于枢筋治疗理念，我们在治疗KOA时遵循“以痛为腧，以松为要”的治疗原则，找准关键经络经筋部位，对压痛点和条索状物等经筋阳性反应点进行常规松解，注重膝周经筋组织力学性能的恢复，重塑膝关节内部的应力平衡。一方面根据膝关节少阴少阳为主经络经筋走向寻找痛性结节点(疾病关键点)，并对这些关键点进行针刀松解，使筋脉疏通，改善局部再灌注，营养肌组织，改善缺血，可以减少关节退行性改变造成的僵硬、疼痛及功能障碍等症状；另一方面根据下肢力线特点及步态分析进行针刀干预治疗，重塑膝关节应力失衡状态，起到整体调节作用。通常在优势肌群的筋结点、痉挛点，通过切断少部分条索状的肌群肌肉纤维，使痉挛肌纤维的数量减少，最终减轻局部肌纤维僵硬程度，达到恢复主动肌、拮抗肌平衡的效果。通过腰部、臀部、膝部三处不同点进行松解，从整体上调节膝关节力学关系，进而恢复关节正常的生物力学关系和关节运动模式，起到治疗KOA的效果[20]。此外，行针刀后的手法也是必要的，有研究[21]认为，通过针刀可以松解狭窄侧侧副韧带和膝周肌肉，微调关节间隙，减轻骨内压力，术后通过手法推提髌骨和屈伸膝关节松解髌股、胫股之间的粘连，除了可以减轻患者疼痛，改善关节功能外，还可以阻断KOA的病理进程，从而达到早期干预的目的。手法弹拔压腿锻炼法，能有效促进静脉回流，促使腘绳肌痉挛得到缓解，将髌股关节压力降低，改善膝关节功能[22]。同时，还要重视针刀术后的关节功能锻炼及膝关节周围的肌力训练，这更有助于提高治愈率及远期疗效，降低复发率[23]。

本研究在“痛则不松，松则不痛”的枢筋理论指导下运用针刀技术把传统中医经筋理论和枢经理论结合起来治疗KOA，采用随机单盲对照实验，结果显示，枢筋理论指导下的针刀疗法能有效缓解早、中期KOA患者的疼痛、僵硬症状及改善活动功能，同时步态系统中各指标变化均较治疗前明显改善，且治疗组优于对照组(均P<0.05)。临床中我们还发现，治疗时对主动肌采用枢筋理论指导下的针刀疗法，对拮抗肌则以兴奋性针刺手法为主，这对痉挛僵硬症状患者的干预效果优于常规针刀组。

本研究在“痛则不松，松则不痛”的枢筋理论指导下用针刀疗法对早、中期KOA患者的近期疗效较好，但由于样本量少、研究周期短，且疗效评价又多为量表和患者的主观感觉，存在一定局限性，缺少一个较为理想的评价体系，未能对其远期疗效进行更好的评价。希望今后能进一步通过基础研究从生物力学、影像学及病理学等方面更加明确地阐明其效应机制。