腹腔镜手术治疗切口疝的围手术期护理体会

蒋亚飞

（重庆医科大学附属第二医院血管疝腹壁外科，重庆 400000）

腹壁切口疝是腹部手术后,腹壁起主要支持作用的肌腱膜层愈合不良而产生的腹壁疝，发生率为2.0%～11.0%。手术是治愈切口疝的惟一有效方法，开放手术进行切口疝修补，创伤大、术后并发症多。腹腔镜下切口疝修补，创伤小、术后恢复快，目前已成为切口疝的首选手术方式。对于切口疝患者的康复，除了手术方式的选择，围手术期的护理显得尤为重要。我院2016年3月至2018年3月某组医生共收治了31例切口疝患者，均采取腹腔镜下切口疝修补，实施围手术期护理取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

本组患者31例，男11例，女20例，年龄38～79岁，平均年龄66.5岁，其中16例患者为胆囊切除术后，6例患者为阑尾切除术后，4例患者为腹壁疝术后，3例为结肠癌术后，2例为胃大部切除术后，合并糖尿病患者共4例。根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分类标准，该组患者中，小切口疝1例，中切口疝10例，大切口疝15例，巨大切口疝5例。本组患者均在全麻下行腹腔镜切口疝修补，由于该组患者老年患者较多，故患者的术前平均准备时间为4.5天，术后恢复良好，90.3%的患者均在术后第三天出院，有1例患者术后出现伤口感染，在加用抗生素、加强伤口换药5天后，患者感染得到控制，康复出院。所有患者均未出现腹壁血清肿及深静脉血栓形成，留置尿管患者均在术后1天内拔除，其中有1例患者出现尿潴留，予以再次留置导尿后留置尿管2天，拔除尿管后患者尿储留未在出现，所有患者均未发生尿路感染。随访出院患者1～24个月，未出现补片感染及病情复发。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1术前检查

首先告知患者术前检查的意义，以取得患者的配合。积极治疗控制原发病，做好患者心、肺、肾和凝血功能等常规检查，行CT检查，除了可以确定腹壁切口疝缺损的位置、大小、疝内容物及其与腹内脏器的关系外，还有助于发现某些隐匿疝、多发疝和嵌顿疝。术晨测空腹血糖控制在8mol/L以下,血压控制在160/100mmHg以下，长期服药控制血压的高血压患者，应指导患者术晨5点饮少量水服用降压药。

2.1.2饮食指导

指导患者术前1日进食流质饮食，术前6h禁食，2h禁饮，若长期便秘患者，术前1日晚上8点可行甘油灌肠一次，清空肠道。

2.1.3心理护理

向病人解释切口疝的病因和诱发因素、手术的必要性，手术方法及预后，耐心解答患者的疑问，减轻患者的压力和恐惧心理。

2.1.4消除腹内压增高因素

如有咳嗽、便秘、排尿困难等均应给予相应的治疗。戒烟，防感冒，保持大便通畅，练习床上排便，指导病人呼吸功能锻炼及有效咳嗽方法。指导患者术前3-4w佩戴腹带，并在佩戴后期可适当每天调整腹带的紧度，以不影响患者的呼气和血气水平为宜，从而使患者术前能保持腹腔压力，避免术后腹腔空间急剧缩小而引起相关并发症的发生。

2.1.5术前皮肤准备

术前30min备皮，用备皮剪刀剪除毛发，采用石蜡油和生理盐水清洗患者肚脐。

2.2 术后护理

2.2.1生命体征

术后观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛情况，术后持续低流量吸氧及心电监测24-48h，如有异常，应及时通知医生处理。

2.2.2常规护理

该组患者的麻醉方式均为全麻，患者意识清醒，生命体征平稳后，应尽早采用低半卧位休息，即头颈下垫枕，床头抬高10°-15°，若无不适，可1-2h抬高床头10°，直到床头抬高至45°，术后膝下垫一软枕，使髋关节微曲，通过以上方式可改善患者腰肌酸痛和腹部疼痛，促进患者术后舒适度。术后配有镇痛泵的患者，若出现恶心、呕吐等不适，应首先考虑镇痛泵副作用，可暂停镇痛泵使用，若症状不缓解，则立即通知医生处理，并去枕平卧，头偏向一侧。

2.2.3饮食护理

术后暂禁食禁饮，待术后1-2天肛门排气后，可进食少量流质饮食，之后根据患者的实际情况逐渐增加饮食量和调整饮食结构。饮食应以高热量、高蛋白、多纤维素、富含维生素饮食为主，以提高患者免疫能力和保持大便通畅。

2.2.4切口护理

术后注意观察伤口敷料是否清洁干燥，有无渗血、渗液。遵医嘱使用抗生素，定时复查患者血常规，预防伤口感染。

2.2.5引流管护理

患者术后均留置尿管，根据术前对患者泌尿系统功能评估来决定尿管留置的时间，若患者无泌尿系统相关疾病，术后待患者意识清醒后即可拔出尿管，无需进行膀胱训练。若患者有泌尿系统疾病，术后指导患者及家属间断夹闭尿管进行膀胱训练，术后1-3天内同医生共同评估患者的膀胱功能，尽早拔除尿管。若安置有伤口引流管，应注意引流管是否妥善固定，引流通畅，观察引流液的颜色、性状及量，若引流液为大量血性液体，应及时通知医生进行处理。引流液全天量低于10mL；时，可考虑拔管。

2.2.6避免腹内压增加

术后尽早采用半卧位休息，卧床休息24h后方可下床，用腹带加压保护切口部位至少6个月，避免感冒咳嗽，若有便秘患者，及时通知医生处理，切忌用力解大便。拔除尿管后小便自解困难者，可按摩腹部、热敷膀胱等方法诱导其排尿，诱导失败则应再次导尿，留置尿管。

2.2.7疼痛护理

动态评估患者的疼痛情况，根据疼痛评分采取不同的处理方式，若患者为轻度疼痛，则以分散注意力、指导患者张口深呼吸、改变体位、加强心理安慰方式为主，若患者为中度或重度疼痛，则评估患者疼痛的部位和性质，及时通知医生进行对症处理，并在处理后进行实时评估患者的疼痛情况，是否缓解。多数患者的疼痛可在1个月内完全消失，少数患者约1%-2%可发生顽固性疼痛，疼痛时间持续6-8w以上。

2.2.8活动指导

术后早期鼓励患者在床上多翻身活动，24h后可下床活动，若年老体弱，一般情况极差的患者，则可延迟术后下床的时间，早期禁止剧烈活动和重体力劳动。

2.2.9预防下肢深静脉血栓形成

腹腔镜切口疝术后运用Caprini血栓风险评估表进行评分，患者为低风险（0-1分），则对患者进行健康宣教，指导患者卧床时多在床上行翻身活动以及教会患者如何行踝泵运动。患者为中风险（2分），除了对患者进行健康宣教外，加用物理预防，如术后穿弹力袜或者行肢体气压治疗。患者为高风险（3-4分），应采取药物预防或者药物预防联合物理预防，不推荐单独使用物理预防。患者为极高风险（＞=5分），必须采用药物联合物理预防，药物预防一般采用低分子肝素或普通肝素皮下注射，药物注射量根据体重公斤以及患者的Caprini分值确定。

2.2.10预防肺部感染

术后常规行雾化治疗，患者尽早行半卧位休息，教会患者进行有效咳嗽。术后6h教会患者家属如何拍背，促进全麻术后呼吸道分泌物的排出。若为年老体弱，一般情况较差的患者，应予以机械排痰，必要时吸痰。

2.3 出院指导

嘱患者出院后多注意休息，持续使用多头腹带6个月以上，避免重体力活动，保持大便通畅，避免感冒咳嗽。若伤口出现红肿热痛或腹部再次出现包块应及时到医院就诊。饮食以高营养、易消化为主。

3 讨 论

随着人们生活水平的提高以及对切口疝认识的增加，近年来切口疝的就诊率不断提高，人们对切口疝治疗效果的要求也在不对增加，以往对于切口疝多采取传统的修补手术或者开放性无张力修补手术，手术切口大，术后发生感染的风险高，且在手术的过程中不能发现隐匿性疝。该组患者均采用腹腔镜下切口疝修补术，手术创伤小，恢复快，发生感染的风险低，且对隐匿性疝的发现独有优势。切口疝的术后护理最大特点是患者均为至少第二次住院，且该疾病为患者的术后并发症，患者不仅机体的状态欠佳，心理情绪和压力也是比较大的，将心理护理运用到围手术期护理中，使患者有一个良好的心理状态去接受手术，为手术的顺利进行和成功起到了重要作用。制定一套完整的围手术期护理计划，对预防切口疝术后并发症的发生也起到了至关重要的作用。