老年患者跌倒的危险因素分析及防护策略

刘冬福，张雪华

（浦东新区老年医院，上海 201314）

跌倒是指患者摔倒在地上或更低的平面上的非预期事件。在我国老年住院患者跌倒发生率达到30%[1]。卫生部下达的《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，“防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生”纳入患者安全目标之一[2]。跌倒不仅影响患者的生活质量；还会造成不同程度身体及心理创伤；延缓原发疾病康复；增加经济负担；引发医疗纠纷等。因而为了降低老年住院患者跌倒发生率，确保护理安全及提高其生活质量显得尤为重要。现就老年患者跌倒的相关因素及防护策略综述如下。

1 老年患者跌倒的危险因素

1.1 生理因素

1.1.1 年龄因素 有文献指出，65岁以上老年患者，随着年龄增加，跌倒的概率越高[3]。与老年人器官出现功能减退, 如前庭功能、视力、听力、认知功能降低,对外在环境判断能力差有关。

1.1.2 性别因素 老年女性患者跌倒的比率约为男性的2倍，与女性绝经后雌激素水平下降，导致代偿性骨质增生和骨质疏松有关。

1.1.3 平衡和步态 老年人由于骨骼肌的衰老和萎缩，肌力下降，肌肉体积缩小，进而引起运动耐力、平衡功能下降、步态缓慢等，尤其是下肢肌肉减少症的老年患者，发生跌倒的风险是正常人的2～3倍[4]。

1.2 疾病因素

1.2.1 神经系统病变 老年患者一旦发生躯体神经系统病变，各系统的协调性被破坏，易发生跌倒。阿尔茨海默病患者的执行功能、注意力、定向力的损害能增加患者跌倒风险。帕金森病患者由于姿势步态异常，主要表现为“慌张步态”，平衡性差，这种病患跌倒发生率为46%[5]。脑卒中导致的肢体偏瘫、平衡功能障碍及患肢移动能力障碍，使患者跌倒的危险性增加[6]。

1.2.2 其它疾病 精神病患者精神症状不稳定、兴奋冲动、行为紊乱及木僵均易导致患者跌倒。眼科患者因视力障碍，较一般患者更易发生跌倒、坠床、摔伤等安全问题。有文献指出[7]，糖尿病患者出现低血糖反应后跌倒的发生率为86.49%。

1.3 药物因素

多数老年人会患多种慢性疾病，导致同时联合运用多种药物，用药种类越多，跌倒的风险越大。有文献报道，服用5 种及以上药物的老年人跌倒发生率为44.12%，跌倒致中度以上伤害的占66.67%[8]。

1.3.1 心脑血管疾病药 临床中，降压药跌倒的主要原因为头晕、体位性低血压、晕厥、姿势平衡障碍等不良反应导致。此外，老年患者首次使用噻嗪类利尿剂第1～2周[9]，会发生电解质紊乱、使跌倒风险升高。抗心律失常药地高辛不良反应有心律失常、头晕和精神障碍，也可增加跌倒发生风险。

1.3.2 精神类药物 精神疾病患者服用精神药物发生跌倒的因素与过度镇静、体位性低血压、癫痫发作、低血钾等不良反应有关。Sterke 等[10]认为对痴呆患者跌倒的发生率与接受精神药物治疗的剂量存在明显的相关性，药物剂量增加或联合用药时，跌倒的危险上升。

1.3.3 抗癫痫药 临床中常用的抗癫痫药丙戊酸钠、卡马西平、苯二氮卓类药等 ，这些药物在抑制癫痫发作的同时因其不良反应注意力不集中、视力模糊、姿势平衡障碍等，导致跌倒及骨折发生风险增加[11]。

1.3.4 其它药物 徐灵莉等[12]对343 例实施静脉化疗的肿瘤患者展开跌倒风险评估，化疗前无跌倒风险的患者达到58.0%，进入化疗中无跌倒风险的患者仅占0.6%；化疗中患者跌倒风险显著升高。

1.4 环境因素

有研究发现[13]， 65岁以上老年人有51%跌倒的发生与环境因素有关。病区采光过强或过暗; 地面不平，有积水未及时清理，未放置防滑地垫；硬件设施不完整,过道、楼梯、浴室无扶手；病床或轮椅的刹车不固定；病床未加用床档；老年人鞋子太大、未穿防滑鞋、病员服不合身；物品放置不合理等。

1.5 护理人员以及护理管理因素

目前医疗机构护理人力资源仍十分短缺,中夜班通常只有1～2 名护士，要承担病区所有患者的治疗护理工作。冯志仙等[14]研究显示，夜班发生跌倒率占67%，2名护士值班的病区患者跌倒后造成的伤害是1名护士值班的0.678 倍。护理人员安全意识淡薄、责任心不强、态度不严谨、交接班不仔细、宣教不到位、临床经验欠缺；管理者未制定行之有效的预防跌倒管理制度或制度不健全、薄弱环节监管力度不够，缺乏对跌倒不良事件的分析及跟踪等。

2 防护策略

2.1 评估及落实高危标识

目前全球多个国家和地区的医疗机构广泛应用的是由宾夕法尼亚大学Janice Morse教授研制并推广的Morse跌倒风险评估量表，对跌倒史、医学诊断、使用行走辅助用具、静脉输液、步态、认知状态6个核心条目进行评分，得分越高，跌倒风险越高[15]。但也有学者运用自制的住院病人跌倒评估量表，效果优于Morse跌倒评估量表，并具有较好的信效度、区分度，能较好地预测住院病人的跌倒风险[16]。对于评估出的高危患者，建立高危患者随访监控记录、床头悬挂警示标识、用特殊颜色( 如黄色) 的腕带警示高危易发生跌倒、重点交班等，当患者病情发生变化、特殊用药等需要再次评估。

2.2 健康教育

2.2.1 入院宣教 对于跌倒的高危患者医护人员应告知家属并签字，讲解跌倒预防措施，取得患者和家属主动配合。

2.2.2 住院期间宣教 目前医护工作者进行健康教育的方式灵活多样，有口头宣教，宣传手册，健康教育处方，电话随访等。曾继红等[17]通过实施图文式防跌倒教育路径，降低了老年住院病人的跌倒发生率，同时减少了因住院病人跌倒引起的投诉。许芬娟[18]等采用大量的照片、图片和短片录像等视频宣教的方法降低了患者跌倒发生率，防跌倒知识和态度得分优于对照组。老年患者记忆力减退，住院期间应反复、多次进行健康宣教，指导患者刷牙、洗脸、梳头、可取坐位，夜间如厕时在床边或床上使用便盆，尽量避免下床走动；着装合理，穿防滑鞋；常用物品放在患者方便拿取的地方，指导患者呼叫器的使用；嘱患者起床时改变体位要做到3个30秒，预防体位性低血压。加强患者用药管理，防止老年人多服、漏服药物，向患者或陪护人员介绍药物的相关注意事项，针对不同的个体发放用药指导卡。

2.3 改善设备和环境

病房内应保持光线明亮，病房晚上开地灯，地面平整无水渍和杂物，潮湿有积水及障碍物及时清理，放置防滑地垫，物品摆放整齐。床垫不要太软，病床配有防护栏，床脚刹车固定良好，摇床把手及时归位，厕所内有急救呼叫装置。拖地时，放置警示标识，为行动不便的患者提供助行器。

2.4 肌肉力量训练和平衡功能训练

老年人随着年龄的增长，生理机能出现不可逆的下降，临床中通过康复训练能够改善老年患者的身体机能，提高患者的肌力、平衡功能和移动能力，预防跌倒的发生。郁彩霞[19]用奥塔戈运动干预法对脑卒中康复期患者进行防跌倒训练，结果显示患者跌倒效能量表（FES）和欧洲五维健康量表（EQ-5D）的评分均有提高，可有效降低其发生跌倒的风险，提高肢体运动能力，改善机体的健康状况，促进其康复。李金容[20]用土家族摆手舞联合磁脉冲刺激改善老年人的下肢肌力和协调能力，并促进机体局部血液循环加快、代谢加速有益身体功能提高。陈国平等[21]的研究得出八段锦结合平衡垫训练明显改善老年人的平衡能力，降低跌倒风险。

2.5 多元化的管理模式

2.5.1 “5E”预防策略

庄妍[22]等选取136例实施常规护理的患者为对照组，选取132例患者进行“5E”预防策略干预（“5E”预防策略有：评估策略、教育预防策略、环境改善策略、工程学策略、强化执行策略），结果得出干预组住院老年患者跌倒发生率显著低于对照组,“5E”预防策略有助于提高老年患者跌倒认知率，提高老年住院患者的安全。

2.5.2 瑞士奶酪模型的管理模式 护理上的不良事件就似奶酪上的“洞”，避免病人安全事件的发生只有将“洞”填满，才能将风险降至最低。龙梦云[23]等对跌倒事件的4个模块进行因素分析，将完善跌倒事件上报流程、加强家属和陪护跌倒预防意识宣教、重点关注跌倒高危群体，改善硬件设施以及对科室护士进行个体化防跌倒知识培训四个方面来填补奶酪上的漏洞，提高老年病人满意度，改善护理服务质量。

2.5.3 集束化护理策略 有学者[24]对肝癌合并糖尿病的300例患者实施集束化护理策略，通过评估，筛选出跌倒高危患者并对其实施不同级别的护理干预，增强护理人员安全风险，降低了跌倒的发生率，提高了护理质量安全管理

2.5.4 品管圈( QCC) 活动陈肖等[25]成立的“不倒翁圈”品管小组，根据5W1H 原则完善跌倒风险专项管理、规范跌倒风险评估、规范培训对策，运用PDCA循环法进行对策实施，护士对住院患者跌倒风险评估准确率在QCC活动实施后上升了22.18%，跌倒发生例数由活动开展前7例降至开展后1例，明显降低住院患者跌倒发生率。

3 小 结

老年住院患者跌倒的相关因素有生理、疾病、药物、环境、心理、护理人员以及护理管理因素等，护理人员应做好老年人跌倒危险因素评估、加强风险管理、落实高危标识、做好健康宣教、创造安全的病室环境、针对性的功能训练以及结合多元化的跌倒管理模式，提出个性化的护理干预策略，提升护理内涵质量，以减少老年住院患者跌倒的发生，避免不必要的医疗纠纷。