经皮内镜下胃造瘘术的适应证、放置条件、操作及护理

李硕果，单探幽，孔国强

经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)作为一种新型的胃肠内营养途径，1980年由Gauderer等首次报道，早期人们都习惯用鼻胃管(nasogastric tube，NGT)，其放置相对简单[1]。目前，有报道认为PEG有许多优越性。美国胃肠道病协会已将其作为不能经口进食但需长期营养供给患者的首选方法。PEG有效避免了长期留置胃管导致的鼻、咽部、食管、贲门黏膜糜烂，保留了食管下段、贲门抗反流功能，减少了胃食管反流和吸入性肺炎的发生。

1 经皮胃镜下胃造瘘术(PEG)的适应证与禁忌证

1.1 适应证它的适应证主要有以下不能经口进食者：中枢神经系统损伤引起的吞咽困难：脑卒中、脑外伤、植物人、渐冻人等；头颈部肿瘤放疗或手术前后；呼吸功能障碍做气管切开者；食管穿孔、食管吻合口瘘；腹部手术后胃瘫、胃肠淤积者；经口摄食障碍、胃肠功能正常者[2-11]。

1.2 禁忌证主要有：严重凝血功能障碍[12]；胃壁静脉曲张；胃大部或者全切者；急腹症、皮肤严重感染者；大量腹水、腹膜透析者；没有适宜穿刺路径者。

2 手术操作

2.1 准备工作

2.1.1 一般准备主要包括：①完善相关检查，血常规、出凝血时间、肝功、CT、ECG等；②抗凝血药物至少停药1周；③预防性使用抗生素，预防术后瘘口感染；④建立静脉通路，补充营养和调节水电解质平衡，禁食8～12 h；⑤心理护理，签署知情同意书。

2.1.2 器械准备包括常规手术器械准备、经皮胃造瘘套件、其他。

2.2 手术操作左侧卧位，插入胃镜(亦可在X-ray下操作)呈仰卧位，将胃内充满空气，使胃壁贴近腹壁。通过对左上腹的叩诊以及内视镜的透过腹壁的光确认胃的位置。确认了插入部位后，在胃壁固定部位及胃瘘部位的皮肤上做标记，以此为中心进行消毒，局部麻醉，用注射器边慢慢注入麻醉剂边垂直插入，前端到达胃内后由于负压影响，可见有气泡逆流。使用胃壁固定器行经皮胃壁腹壁固定术，进行经皮内视镜的胃造瘘术。经皮胃壁固定术后，在做标记的瘘孔预定部位用手术刀切开约5 mm的小口。将装配好T形持撑套的PS针垂直刺入胃内。在内视镜下确认持撑套的前端到达胃内后，留下T形持撑套，拔去PS针。马上用手指堵住持撑套防止空气漏出。插入胃瘘用导管，直至管身的乳胶镀膜部分全部进入。用灭菌蒸馏水扩张球囊后，边向外拔出T形持撑套，边轻轻左右撕下T形持撑套将其分裂拔出。轻拉导管，确认球囊贴胃前壁。将导管压入固定板导引套管，与腹壁形成牵引固定后，用2根束带进行固定后进行包扎[13-14]。

3 护理

3.1 术中护理注意监测脉搏、血压、血氧饱和度，保持气道通畅、随时清除口腔分泌物，密切观察病情变化。

3.2 术后护理术后禁食72 h，给予止血、抗炎、抑酸药物应用，卧床休息。监测生命体征，观察有无剧烈胸痛、腹痛、呕血、黑便现象。并观察伤口有无渗血[15-16]。

3.3 造瘘口的护理术后1～2周，每日常规消毒瘘口周围皮肤2次，将2块无菌纱布剪一豁口，下面一层口朝下，上面一层口朝上。观察瘘口有无出血、红肿、分泌物等。并观察置管深度。术后1～2周瘘口如无红肿、出血、分泌物等，可减少换药次数为每天1次，伤口完全长好，形成瘘道后可每周换药2～3次。每周应活动瘘管2～3次，以免造成瘘管黏连。如有异常及时通知医护人员。定期更换球囊中的灭菌蒸馏水(建议就近专业医疗操作)。术后2周后确认瘘道形成并完好，拆除胃壁固定缝线[17]。

3.4 管饲护理72 h后开始管饲，可采用滴入法或推入法。初始每日≤300 mL，以后根据胃排空情况递增，一般为每日1 500～2 000 mL。如条件许可，使用营养均衡的肠内营养液滴入，滴入速度不可过快，一般500 mL溶液4～6 h滴入。冬天应用加温器，防止溶液过冷引起腹痛、腹泻。如条件较差，可使用米汤、菜汤、牛奶、鱼汤等，以后逐渐过渡到磨碎的蔬菜、肉类等半流质高营养食物。每日4～6次，每次200～250 mL，温度为38～40 ℃，每次注入食物速度不能过快，量不宜多，管饲时输入量及速度应严格按照胃排空的情况确定。每次管饲前要回抽胃残留量，假如>100 mL应考虑为不耐受。注意微量元素的补充，可定期检查血生化。口服药物可溶于30～50 mL温水中注入。管饲时或管饲后30～60 min应保持半坐位以防止误吸。吸痰的患者，应在管饲前/后1 h吸痰，管饲时如出现咳嗽或喷嚏应暂停，待恢复后继续，以免造成误吸。每此注入食物前后均用20～30 mL温开水冲洗瘘管，保持瘘管的清洁通畅。如患者经口进食量不足时，可调整管饲的量。如患者出现腹泻，应检查食物或器具是否不洁，是否过凉，管饲时如意识不清患者烦躁，可能是食物过热。

4 并发症

术后避免过早、过多管饲。沐浴时避免淋湿造瘘口，保持造瘘口的清洁干燥，定期查腹部情况，避免腹胀的发生。一旦出现造瘘口周围感染，用2% H2O2清洗，再用0.9%氯化钠清洁后涂氧化锌软膏保护，必要时使用抗感染药物治疗。每天用10%氯化钠溶液清洗局部预防肉芽组织生长所引起的局部出血[4,18-19]。

5 小结

经皮胃镜下胃造瘘术是不能经口进食患者的一种选择，但是前提是患者有一个有功能的消化系统，该技术已被广泛的应用，因为它操作简单、安全，而且花费较低。为了更好地实施该技术，需要对医护人员进行专业培训，并且对家庭护理人员进行指导。对每个患者进行个体化的指导，能够更早的预防并发症的发生，给每个患者提供安全有效的护理。