食管癌患者食管支架置入术后治疗研究进展

张 凯，杨 峥，王 旸，惠 双，万里新，倪 猛

食管癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率居全国恶性肿瘤第六位[1-2]。食管癌患者的早期症状隐匿，常常因进食困难就诊，此时多数已属于晚期或者局部晚期，失去了手术的机会，需要多学科的综合治疗[3]。近年来，关于食管癌的诊断与治疗进步显著，各种治疗手段层出不穷，但对患者生存期的延长并不显著。尤其是晚期吞咽梗阻的食管癌患者容易出现严重的营养不良，常常因为各种并发症而终止治疗。有文献报道中晚期食管癌患者的生存期仅仅为3.5～5个月[4]。对这类患者行食管支架植入术，能明显提高其生活质量[5-6]。但是食管支架的置入不能阻止肿瘤细胞的生长，支架置入后需要进一步治疗[7]。现对食管癌患者食管支架置入术后的相关治疗进行综述。

1 食管癌患者食管支架置入术后放疗

1.1 带架放疗治疗中晚期食管癌临床疗效

众所周知，食管支架置入术是治疗恶性食管梗阻的有效方法，临床因其操作简便、创伤微小、并发症少，短时间内可以改善患者进食状况、提高生活质量而广泛应用，短期疗效显著[8]。但是，食管支架治疗是一种姑息性治疗，只能缓解梗阻，不能抑制癌细胞生长及预防转移，所以带架后继续治疗就显得尤为重要。

Ludwig等[9]进行了针对吞咽梗阻的食管癌患者行食管支架置入术后行放化疗和非放化疗的非随机对照研究，结果证实支架置入术后继续行放化疗可延长食管癌患者的生存时间。在2001年钟捷等[10]进行了内镜下金属支架置入术联合放疗治疗中晚期食管癌的研究，18例患者单纯性行内镜下带膜金属支架置入术，16例患者行支架联合放疗，结果显示联合组与单纯支架组比较，患者的6、9、12个月的生存率明显提高。

臧豹等[11]所做的放疗联合食管支架对晚期食道癌患者预后影响COX分析，选取晚期食道癌患者90例，分为放疗联合食管支架术与单纯食管支架术，比较二者的生存率。采用COX分析法对患者预后与放疗的相关性分析，结果显示两组患者0.5、1、3、5 a生存率相比较，联合组较单纯食管支架组生存率升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；经COX分析，食管癌患者的生存率与是否放疗有关(P<0.05)，为影响食管癌患者生存的独立影响因素(P<0.05)。邱智辉[12]发表的CZES型被膜食管支架置入联合放疗治疗晚期食管癌的临床观察研究结果显示：联合组和单纯支架置入组患者平均生存时间分别为(8.22±2.81)个月及(3.64±1.64)个月，结果P<0.05，差异具有统计学意义。

傅剑华等[13]评价支架置入术后晚期食管癌患者继续行放疗和(或)化疗对于患者的作用。前瞻性随机对照研究53例晚期食管癌患者,分为单纯支架置入术组与支架置入术后放疗和(或)化疗组，结果显示，两组经过治疗后的KPS评分、吞咽功能分级、并发症发生率差异无统计学意义；单纯支架置入术组与支架置入术后放疗和(或)化疗组的再狭窄发生率9/27 VS 1/26，差异有统计学意义；平均生存期为(245±41) d VS (262±43) d，差异无统计学意义。程惠华等[14]报道食管癌患者行支架置入术联合放疗的研究结果，得出了类似的结果。李兆滔等[15]研究发现无论大剂量放疗组或小剂量放疗组，均能降低食道再狭窄的发生率，但两组对降低食道再狭窄的差异无显著性，提示放射剂量的大小对预防再狭窄无影响。而且，放疗组与对照组在生存时间上的差异无统计学意义，提示支架术后联合放疗未能明显提高生存率。

目前关于置入支架术后联合放疗，大部分研究证实其作用，肯定其有效性，但部分研究未得出满意结果，尚需大样本、多中心、随机、对照试验进一步深入研究[16-20]。

1.2 支架置入前后放疗疗效对比

有研究者报道了在支架置入与放疗的顺序前后，临床疗效的显著差异。锺燕等[21]将合并严重狭窄的73例中晚期食管癌患者分为A组(42例)和B组(31例)。A组先行食管支架扩张，术后辅以腔内放疗和热疗；B组先接受常规放疗，3～6个月后行食管支架扩张与腔内放射和热疗。结果A组、B组的支架置入成功率分别为100%、29%，术后并发症如持续严重胸痛、术后大出血、支架扩张不良、食管气管瘘和支架移位等，A组也显著少于B组。Yakami M等[22]也报道了经过放疗再进行食管支架置入的患者，术后严重并发症发生多、死亡率高。针对部分严重狭窄食管癌患者，可行先支架置入再行放疗的治疗方式。

1.3 不同放疗剂量对预防食管支架置入术后再狭窄的影响

李兆滔等[15]进行不同放射剂量放疗对预防食道癌食道支架置入后再狭窄的临床研究，将75例晚期食管癌行食道支架置入术患者分为对照组、大剂量放疗组(6周60 Gy)、小剂量放疗组(4.5周46 Gy)，来比较患者的支架再狭窄率和生存率、并发症发生率。结果显示放疗组的支架再狭窄率低于对照组，大剂量放疗组的出血并发症发生率高于小剂量放疗组(P<0.05)，但是所有患者的总生存差异无统计学意义。结果显示，小剂量放疗能降低食管癌患者支架置入后再狭窄率，且能减少放疗并发症的发生率，提示小剂量放疗可能更安全有效。

1.4 食管支架对于放疗剂量的影响

张建文等[23]进行了食管癌常规放疗内支架与靶区及危及器官剂量学分析，其目的在于分析金属支架与食管癌常规放疗靶区及危及器官剂量分布的关系。将10例食管癌患者分为支架组和无支架组，设置3野常规放疗计划，结果显示适型指数和均匀性指数、靶区和危及器官，两组差异无显著性。可以得出结论：有食管内支架采用多野同中心常规照射可获得无支架的剂量分布。祝淑钗等[24]在食管内置网状金属支架对放射治疗剂量的影响的研究中建议使用直径<1.5 cm支架，选用3个野交叉照射。国外学者则多数主张采用两野对穿照射或多野同中心照射，可使剂量变化减少到4%以内[25-26]。

2 食管癌患者食管支架置入术后放化疗

宋金龙[27]在2000年发表了支架成形术结合动脉灌注化疗、放疗治疗晚期食管癌的研究结果，将46例经口腔置入食道支架的晚期食管癌患者分为3组，其中对15例食管癌患者行单纯放射治疗，13例患者行放疗结合动脉灌注化疗，18例患者行单纯动脉灌注化疗。所有患者进食困难症状得到了明显缓解，行支架置入术后结合动脉灌注化疗/放疗的患者生存时间明显延长，差异具有统计学意义。

刘穗媛等[28]回顾性分析66例晚期不能手术的食管癌患者行支架置入术后继续行放疗加同步化疗的临床效果。所有患者均行食管支架置入，其中30例食管癌患者行单纯行食管支架置入术为对照组，36例食管癌患者为联合治疗组，行同步放化疗，在放疗第1、3、5周同步静脉滴注氟尿嘧啶(5-FU)500 mg，第1天至第5天。结果显示联合治疗组VS对照组6、12个月的生存率分别为88.9% VS 53.3%、72.2% VS 26.7%，P<0.05。在不良反应方面，联合治疗组有所增加，但可耐受。

张磊等[29]探讨了溃疡型晚期食管腺癌患者在食管病变处合金支架置入后再行放化疗治疗的疗效。结果显示：食管支架置入的晚期食管癌患者后续经过放疗加化疗，不仅改善了病人的生活质量，还显著延长了生存期。

3 食管癌患者食管支架置入术后化疗

晚期食管癌放置食管支架后行单纯化疗的研究在国内外均有报道[30-33]。殷玉峰等[34]对21例进行食管支架置入的晚期食管癌患者在术后2～4周后化疗1～3个疗程，18例患者的生存时间超过0.5 a，6例患者生存时间超过1 a。该研究提示在支架置入后2～3周，患者的进食困难症状有显著好转，营养和体力评分较好，可能是化疗的最佳时机，经过化疗的患者生存期延长。张玉军等[35]分析晚期食管癌患者实施带膜支架联合化疗的临床效果，分为单纯化疗组和带膜支架联合化疗组，带膜支架联合化疗组6、9、12个月的生存率明显高于单纯化疗组。

严烁等[36]进行了覆膜支架联合介入化疗治疗恶性食管气管瘘的对照研究，结果显示60例食管气管瘘患者中，58例支架置入堵瘘成功；单纯支架组中位生存时间为3.6个月，支架联合介入化疗组为8.7个月，P<0.05。结果提示内支架置入联合介入化疗能提高恶性食管气管瘘患者的中位生存期，可能是一种可接受的临床选择。

但是当前暂无关于晚期食管支架置入术后化疗的多中心、大样本随机对照研究，无法明确其确切的作用，尚需进一步研究证实。

4 小结

中重度食管狭窄的晚期食管癌患者，尤其是对于伴有食管瘘、溃疡型或缩窄型的食管癌患者行食管支架置入，安全有效。这类患者行食管支架后能明显改善进食困难症状，生活质量得到了提高，且相关副作用能耐受，是一种较好的综合治疗方法，值得临床推广应用。置入支架后，患者营养状况明显改善，为后续的放化疗治疗提供了有利条件。

本文综述了支架置入术后的各种治疗方式，各个研究局限于入组患者病例较少、治疗方式不一、随访时间较短、单中心等，对于患者的远期生存分析结果存在差异。因此，食管癌患者支架置入术后的各种治疗对于患者的长期生存影响，有待于多中心、随机对照、大宗病例及长时间随访的论证。