1例严重颌面间隙感染合并糖尿病患者的护理

刘璐璐，辛美灵

（蚌埠医学院第一附属医院口腔科，安徽 蚌埠 233004）

口腔颌面间隙感染是口腔科的常见病、多发病，多由牙源性感染引起，常表现为急性炎症过程，早期若延误治疗，可发展为严重多间隙感染，肿胀部位可导致患者出现张口受限、吞咽困难、呼吸困难等症状[1]。合并有糖尿病的患者，感染累及间隙更多、更难以控制，早期即可出现严重呼吸困难，患者的病死率比非糖尿病患者更高[2-3]。因此，合理有效的治疗和护理对于伴有糖尿病的口腔颌面部多间隙感染患者具有重要意义。2018年3月我科收治了 1例严重颌面间隙感染合并糖尿病的患者，经过医护患三方协同配合，积极诊治和精心护理，患者得以康复，现报道如下。

1 临床资料

患者男，60岁，2018 年3 月 22 日以“ 左面部及颈部肿胀疼痛六天余”为主诉急诊入院。入院诊断：颌面间隙感染；颌骨、锁骨骨髓炎； 糖尿病。患者6天前自觉左后牙间歇性疼痛，不久伴左颊部肿胀疼痛，体温升高，伴张口受限及吞咽困难。 在当地诊所行青霉素抗炎治疗3天，未见明显好转，外院拍摄CT示：左侧胸锁乳突肌、咬肌及咽旁间隙感染。有18年糖尿病史，既往注射胰岛素（早餐前短效胰岛素15u,睡前短效15u+长效15u）。入院时患者神志清楚，精神差，张口受限、吞咽困难，主诉呼吸费力，疼痛，近来饮食量较少，睡眠差。体检口外：颜面部不对称，左面部咬肌区至左侧锁骨下缘红肿，皮肤触之：较硬，皮温较高，双侧关节活动对称，口内：47根尖处可见脓液溢出，牙齿中度磨耗。急查血常规和生化示：WBC15.27*10^9/L,中性粒细胞百分比89.8%，白蛋白24.2g/L，空腹血糖10.18mmol/L,。3月22日局麻下行急诊手术“左咬肌间隙、左翼颌间隙、左颈部间隙感染切开引流术脓”，半管引流，4月19日在全麻下行“左下颌坏死性骨组织刮除术+拔牙术”，术后带回3根负压引流管，术后均给予冰袋冷敷，抗炎、消肿、营养药物应用，控制血糖，加强引流管护理，每日伤口换药。入院后患者反复高热，最高体温39.5℃，均给予对症处理。5月5日患者复查血常规和生化示：WBC9.29*10^9/L,中性粒细胞百分比70%，空腹血糖6.8mmol/L,。患者经过近50天的综合治疗和护理于5月9日痊愈出院。

2 护 理

2.1 病情监测

颌面间隙感染发展迅速，若感染未及时控制，易向临近间隙扩散，形成弥散性蜂窝组织炎，甚至可沿神经血管扩散，引起脑脓肿、败血症等，炎症侵及喉头可引起喉头水肿，造成呼吸道梗阻，引起呼吸困难，甚至窒息。密切观察患意识状态、呼吸及生命体征变化，发现患者体征异常或严重呼吸困难时，应及时给予对症救治，必要时行气管切开。

2.2 血糖管理

研究表明，围术期血糖管理的要点在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键[4]。遵医嘱监测患者末梢血糖qid（三餐前+睡前），结合内分泌科会诊建议，三餐前15分钟给予患者胰岛素皮下注射，及时调整胰岛素注射剂量，给予糖尿病饮食指导，同时防止发生低血糖。经过反复调整胰岛素剂量，患者血糖控制在餐前≤8.0mmol/L，睡前≤6.0mmol/L。

2.3 切口及引流管护理

伴有糖尿病的患者在脓肿切开引流术后，伤口愈合较慢、渗出较多，因此要密切观察切口的情况及渗出液、引流液的性质、颜色、量、气味等，及时给切口更换敷料，保持清洁干燥。给予患者床头抬高30度，以减轻伤口张力，并利用重力作用引流出脓液，促进静脉回流，减轻颌面部肿胀，同时也有利于呼吸。妥善固定引流管，保持负压球在半瘪状态，交代家属及患者注意防止管路滑脱。

2.4 饮食护理和营养支持

患者入院时急查生化示：白蛋白24.2g/L，偏低，主诉张口受限，吞咽困难，又因反复发热食欲欠佳，进食量少。用NRS2002进行营养筛查，评分≥3分，提示存在营养风险。根据糖尿病患者饮食原则计算总热量及热量分配，同时根据传统的食物交换份法制定具体化的饮食方案。患者因张口受限、吞咽困难而只能进流质或半流质饮食，而这类饮食又会因容易消化而导致患者血糖升高。为解决这一难题，这里引入“GI” 即血糖生成指数的概念。 高GI的食物，葡萄糖进入血液后峰值高， 血糖迅速上升；低GI食物，葡萄糖进入血液后的峰值低，血糖缓慢上升。常见高GI食物有白糖白米白面、含糖饮料、西餐甜点、糯米、发面食物等；常见低GI食物有豆类、多数蔬菜、藜麦、燕麦、荞麦、红薯、含油种子类、低甜度的水果等。我们在制定饮食方案时优先选择低GI食物，指导家属加工成流质或半流质，少量多次，饭后漱口，同时遵医嘱静脉输注白蛋、氨基酸等营养药物，维持水电解质和酸碱平衡，并监测血糖变化。5月5日复查生化示：血白蛋白35g/L，恢复正常。

2.5 口腔护理

颌面间隙感染多由牙源性感染引起，一方面患者血糖高，免疫功能低，口腔内感染不易控制，牙源性感染又会影响到机体内的血糖水平，另一方面患者发热、进食少，口腔自洁能力降低，所以为了控制感染和避免感染加重，护理人员应注意保持患者的口腔清洁，指导患者每日早晚及餐后用浓替硝唑漱口液漱口，2ml的原液加入50ml温水中，含在口中一分钟左右再吐出，从而促进切口愈合，预防再次感染。口腔有异味时，采用我科特色专科操作“双人口腔冲洗”即1%双氧水和生理盐水交替冲洗口腔，对祛除异味有较好的效果。

2.6 心理护理

入院后采用焦虑自评量表（SAS）对该患者的心理状态进行评估，显示为中度焦虑。与患者充分沟通后，考虑患者是因颌面部感染伴糖尿病，张口受限、吞咽困难、疼痛、对预后担忧、住院时间长，花费高等因素引起的焦虑。护理人员耐心与患者沟通，建立良好的护患关系，引导其正确看待病情，告知患者负性情绪会进一步促进疾病发展。介绍成功案例，减轻压力，建立信心。交代家属多陪护，给予精神支持，从而提高患者的依从性。让家属关注317护平台，发送相关疾病知识，参与到对患者的护理工作后总来。5月10日再次评分，显示为无焦虑。

2.7 张口训练

待患者病情稳定，伤口愈合较好后，指导患者练习张口。具体方法为：嘱患者做张口的动作，用力张口致颞下颌关节酸胀为度，每天3次，每次15分钟。也可用楔形软木塞加以辅助，达到正常张口度。正常张口度 张口时三横指可垂直置入上、下切牙切缘间（相当于4.5cm左右）。出院前患者张口度恢复正常。

3 讨 论

糖尿病患者更容易并发口腔颌面多间隙感染，且二者呈恶性循环，即高血糖状态下，机体对感染的应答能力减弱，感染导致难以控制的高血糖，而高血糖又进一步加重感染[5]。颌面多间隙感染容易并发呼吸道梗阻，若处理不及时，将会导致患者窒息死亡。因此，应重点关注患者的舌体、口底是否肿胀，观察患者是否出现呼吸窘迫（呼吸短促、口唇发绀）及三凹征等[6],必要时及时气管切开。

研究证明，用食物的GI对2型糖尿病人进行教育，与传统的食物交换份法相比，两种方法对血糖的控制作用相似，可使大部分人减少降糖药的用量或停药，并且由于食物GI的简单易懂和易接受性，更受到糖尿病患者的欢迎[7].长期摄入低GI饮食，可明显改善患者的餐后高血糖状态，减少血糖波动，延缓慢性并发症发生[8]。本病例中，结合食物GI的概念为患者制定饮食方案，患者的营养得到了改善，血糖控制良好。

为了更好的促进颌面间隙感染合并糖尿病患者的康复，需要医护患三方共同的努力与配合。全方位的护理措施包括严密病情观察、切口及引流管护理、有效的血糖控制、个性化的饮食指导、专科特色口腔护理、针对性的心理疏导等，对患者的康复起着至关重要的作用。