张仁教授针灸治疗术后动眼神经麻痹经验

徐红 ，朱源，杨伟杰，宋明霞，沈友虎，胡长顺，张仁，刘坚

临床上引起动眼神经麻痹的原因很多，主要有糖尿病，颅脑外伤、动脉瘤，脑血管病、颅内占位、颅底炎症，痛性眼肌麻痹等。治疗上西医多予以对症治疗，疗效欠佳。近年来针灸治疗动眼神经麻痹的文章有所增加，结果提示针灸治疗有效[1]，但对于术后动眼神经麻痹的针灸治疗尚未见报道。张仁教授（以下简称“张老师”）是上海市名中医、上海市非物质文化遗产方氏针灸疗法流派传承人、第六批全国名老中医药专家学术经验继承班导师，张仁工作室为全国名老中医药专家传承工作室。张老师40 多年来一直致力于眼病针灸的探索，积累了丰富的临床经验，擅长应用针灸治疗眼科疑难杂病。现将张老师治疗术后动眼神经麻痹的经验报道如下，以飱读者。

1 参西衷中,兼收并蓄

古代用于治疗眼疾的眶内的穴位只有睛明和承泣2 个，均要求浅刺，但承泣穴自宋代就被列入禁针之穴，睛明穴虽只作为禁灸穴，但在古籍记载中多为浅刺。随着科技水平的提高，刺灸工具的改进，在眼科和针灸科工作者的不断努力下，开发了不少新穴（新穴和奇穴目前统称为经外奇穴，奇穴一般是指1911 年之前古医籍中记载的不属于十二条正经及任督二脉上的穴位，新穴则是指近当代医家在实践经验中总结出的穴位），如50 年代中期发现的球后穴，60 年代中期的正光穴（由正光1 和正光2 组成），70 年代初应用于临床的新明穴（包括新明1 和新明2），80 年代总结出的上天柱，还有上健明、下睛明、上明等通过长期验证被保留下来的眼区穴，成为治疗一些难治性眼病的效穴。张老师在对该病的治疗探索中逐步形成了以新穴为主的穴位处方，选择了上健明、上明、球后和鱼腰。同时亦重视经穴，选用了丝竹空、阳白、风池、承泣、攒竹。这些穴位的选择都是有现代解剖学依据的：上健明靠近内直肌，上明和上直肌对应，球后接近下斜肌，阳白穴下是提上睑肌，承泣对应下直肌和下斜肌[2]，鱼腰穴有动眼神经经眶上裂分布在眼部的神经纤维[3]。内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌都由动眼神经支配，刺激这些穴位可以促进动眼神经功能的恢复。风池穴可调整颈上交感神经节和睫状神经节、蝶腭神经节功能，从而调整视神经，动眼神经的支配作用，改善眼功能，同时调整椎动脉、眼动脉血流量，改善眼部血液循环[4]。通过针灸刺激这些穴位，改善神经冲动的传递，提高神经系统的兴奋性，改善局部血液循环，增加肌肉营养，促进动眼神经及其支配的肌肉系统功能恢复[5]。

本病在中医学上属“目偏视”“上胞下垂”“视一为二”“睑废”“视歧”“瞳神散大”等范畴。张老师强调人是一个有机的整体，经穴经络要重视，眼部为足三阳经和手少阳三焦经汇聚之处，《灵枢·经脉》中载：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中……”，“膀胱足太阳之脉，起于目内眦……”，“胆足少阳之脉，起于目锐眦……其支者……至目锐眦后。……其支者，别锐眦……”，“三焦手少阳之脉，……至目锐眦”。动眼神经麻痹有眼睑下垂症状，属经筋病，《灵枢·经筋》云：“足太阳之筋，……为目上网……。足少阳之筋，……上额角……结于目外眦。足阳明之筋……上合于太阳，太阳为目上网，阳明为目下网……急者，目不合，热则筋纵，目不开，颊筋有寒……。手少阳三焦……属目外眦……”。经络所过，主治所及，且穴位有近治作用的特点，故张老师选用了三焦经的丝竹空，胆经的阳白和风池，胃经的承泣及膀胱经的攒竹，通过局部穴位的刺激，疏通眼部经络，消除症状。同时还能调节穴位所属脏腑的功能。肾与膀胱相表里，脾与胃相表里，肾为先天之本，脾为后天之本，胆在五行中属木，木能疏土，有助于后天脾胃的功能。通过对上述胆经、胃经、三焦经穴位的刺激，调节了脾肾的功能，使人体的精气得到补养，有助于疾病的恢复，因为“五脏六腑之精气，皆上注于目而谓之精”。在治疗过程中我们也观察到，虽然张老师没有用补益身体的穴位，但患者的身体却逐渐壮实起来。

2 辨病为主，结合辨证

张老师认为辨病与辨证各有特点，又紧密配合，不可或缺，针灸学是中医学的重要分支，辨证是诊疗的基础；同时针灸学又是受现代医学渗透很强的一门学科，辨病亦是其有效防治的前提。对于向术后动眼神经麻痹这样的难治病，辨证与辨病的结合更为重要。从诊断上说，依据中医逆向思维的特点，从疾病所呈现的证候，去探求病因和病机，这种审症求因的中医辨证之法不可忽视，但如能最大限度结合西医学的辨病之法，尽力弄清楚病位、病理的改变，更有助于针灸治疗。与内科病症相比，术后动眼神经麻痹多以局部症状为主，全身症候不显著，给辨证带来一定困难。所以张老师在治疗时采用辨病之法，且以现代医学所定的病症名为主，少数参用中医病症名。这不仅体现了与时俱进，使治疗的针对性更强，也能与西医的方法进行参照，更好得发挥针灸的优势和特色。

3 针刺处方

3.1 穴方

主穴：上健明（睛明上0.5 寸）、上明（额部，眉弓中点，眶上缘下）、承泣、丝竹空、风池

配穴：阳白、上攒竹

选患侧穴，主穴均取，配穴酌加。

3.2 操作

3.2.1 针法 取0.25 mm×25 mm～40 mm 之毫针。上健明和承泣均直刺12 mm，至有轻度酸胀感；上明穴采用排刺法，先针上明，进针12 mm 左右，至有明显得气感，继在其旁开5 mm 两侧各进针7 mm，有轻微得气即可；丝竹空先直刺至得气，再退针至皮下，向攒竹方向透刺；风池穴朝外眼角方向直刺32 mm。配穴中之阳白穴用于上睑下垂明显者，用平刺法透向鱼腰，上攒竹（攒竹上1 寸）斜刺透攒竹。针后加用电针，风池与丝竹空为一对，如取阳白，可改为丝竹空与阳白。疏密波，留针30 min。

动眼神经麻痹的针刺治疗，操作方法是一个关键之处：丝竹空在直刺时要深刺、强刺激；得气后再向攒竹方向透刺时，要求进针38 mm，手法要熟练，否则易引起疼痛。上明穴的针刺方法为齐刺法，即《内经》所说的“直入一，旁入二”。具体针刺时，上明穴须深刺，但旁边二穴要浅刺，在针刺时要注意避开血管，以防止造成前房积血的事故。

3.2.2 穴位注射 选取球后、太阳。注射药物为复方樟柳碱注射液、甲钴胺注射液。操作：复方樟柳碱注射液和甲钴胺注射液交替使用。于去针后，在球后和太阳穴两穴位注射药物。复方樟柳碱注射液穴位注射球后穴后，病人可有眼睑外翻等不适感觉，一般在15～30 min 内即可消失。

复方樟柳碱注射液能改善支配眼肌的神经血供，促进因缺血缺氧损伤的神经功能恢复，从而促进眼肌运动功能的改善[6]。一般眼科该药都用于颞浅动脉旁注射，而张老师多在球后穴处注射。甲钴胺做为一种神经病变修复药物，可促进受损神经功能的恢复[7]。穴位注射既有穴位刺激的作用，又有药物作用，还能通过穴位放大药物的作用，从而加速眼肌功能的恢复。

此治疗方法，第1 疗程，每周治疗3 次，第2 疗程改为每周治疗2 次，症状基本消失后可改为每周治疗1 次，以巩固疗效。

4 典型案例

案例1 陈某，男，70 岁，2018 年9 月4 日初诊。主因右眼上睑下垂、视物困难29 d 来诊。既往有右眼视网膜动、静脉阻塞病史。患者8 月2 日因右眼视物模糊、视力下降前往本市某三甲医院眼科就诊，经检查确诊为右眼玻璃体积血，双眼老年性白内障，右眼视网膜中央静脉阻塞合并视网膜中央动脉阻塞，高血压，双侧颈动脉狭窄，脑血管畸形。并于2018 年8 月4 日局麻下行右眼玻璃体切割术，手术顺利。术后第2 d 出现右眼上睑下垂完全遮盖瞳孔伴疼痛。当时经眼眶及头颅CT、MRI 等检查、神经内科会诊，诊断为“右眼动眼神经麻痹”。先予以静脉滴注甲强龙，后改为强的松口服，并予以营养神经、护胃等治疗，疼痛好转，余症同前。因西医无有效治疗方案，遂来诊。刻下症见右眼上睑下垂，视物困难，纳可，眠可，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉沉微弦。专科检查：右眼视力手动，左眼视力1.0。右眼上睑下垂完全遮盖瞳孔，右眼球内收、上转均受限（图1A），角膜清，前房清，瞳孔圆，直径3.5 mm，直接对光反射消失，间接对光反射可，虹膜未见异常，晶体混浊，视盘界清，色苍白，血管呈白鞘样改变，周边网膜大量陈旧性激光斑。西医诊断：右眼动眼神经麻痹。中医诊断：右眼上胞下垂（气滞血瘀证）。予针刺（主穴与配穴联合）及穴位注射治疗。嘱其每周治疗3 次。治疗10 次后，于10 月8 日复查，右眼睑下垂症状消失，上转稍受限，微有复视（图1B）。继续治疗12 次后，11 月12 复查时症状完全消失（图1C）。因其有右眼视网膜中央静脉阻塞合并视网膜中央动脉阻塞，故继续针灸治疗眼底病变。

按语：眼区穴中的上健明和上明二穴，均为新穴，具有益气活血的功效。承泣为足阳明胃经穴位，除具疏通眼部经络作用外，还有益脾胃、调补气血的作用，穴位注射复方樟柳碱更增强了活血祛瘀的功效。

案例2 陈某，女，65 岁，2017 年10 月13 号初诊。自诉左眼上睑下垂、视物困难21 d。患者2016 年5 月1 日发带状疱疹，后出现带状疱疹后三叉神经痛，药物治疗无效。2017 年9 月26 日在本市某三甲医院接受CT 引导下三叉神经半月节热射频治疗术，术前患者眼球运动不受限，术后虽面部疼痛缓解，但随即出现左侧上眼睑下垂，上抬受限等症状。头颅MRI 及MRA 检查未见脑血管损伤。经神经内科和眼科会诊后，诊断为“左眼动眼神经麻痹”，给予营养神经、改善循环、眼避光等对症治疗，效果不明显，经眼科医生介绍前来治疗。刻下症见左眼上睑下垂，不能上抬，纳可，眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉沉弦。专科检查：左侧上眼睑下垂遮盖瞳孔，上抬受限，眼球向内、向上、向下运动受限，眼球向外、外上、外下不受限（图2A），瞳孔扩大，对光反射减弱。西医诊断：左眼动眼神经麻痹。中医诊断：左睑废（气滞血瘀证）。予针刺（主穴与配穴联合）及穴位注射治疗。每周治疗3 次。二诊（11 月23 日）：左眼睑下垂症状及眼球向内、向下运动明显改善（图2B），稍有复视。三诊（12 月28 日）：症状完全消失（图2C）。

图1 患者陈某针刺治疗前后眼位对比图。1A 针刺治疗前。右上睑下垂，眼球内收、上转受限。1B 针刺治疗10 次后。右眼睑下垂症状消失，上转稍受限。1C 针刺治疗22 次后。眼位正常，转动无受限。

图2 患者陈某针刺治疗前后眼位对比图。2A 针刺治疗前。左侧上眼睑下垂，眼球向内、向上、向下运动受限。2B 针刺治疗17 次后。左眼睑下垂症状及眼球向内、向上、向下运动明显改善。2C 针刺治疗27 次后。眼位正常，转动无受限。

按语：上方主穴，以眼区穴、眼周穴和耳后穴组成，体现近取和中取相结合的原则，达到通经接气、益气明目的目的。配穴用于穴位注射，采用神经营养药物与扩血管药相结合，起到针药结合、药物相辅的作用。

5 小结

对于术后动眼神经麻痹应及早、坚持和规律性治疗。笔者根据跟师多年的临床观察，发现运用传统的针刺手法与药物穴位注射等现代医疗方法相结合治疗术后动眼神经麻痹，能够显著改善患者的症状，提高患者的生活质量。临床治疗该病时要注意针刺的手法，进针的角度及深度，以有针感，气至病所为佳。