重症过敏性紫癜伴内脏出血二例

杨传凤，姚永生，刘力玮

过敏性紫癜是一种侵犯皮肤或其他脏器的毛细血管及毛细血管后静脉的过敏性小血管炎，又称Henoch-Schönlein 紫癜。发病机制可能与IgA 介导的循环免疫复合物沉积有关，多数患者临床表现轻微，但部分重症患者可累及内脏器官[1]，出现活动性内脏出血，临床相对少见。笔者所在单位先后收治了2 例重症过敏性紫癜伴严重内脏出血患者，现报告如下。

临床资料

病例1 患者，女，17 岁。因双下肢瘀点及瘀斑伴关节痛和腹痛9 d，于2015 年1 月入院。9 d 前，患者出现上呼吸道感染症状，随即双下肢出现散在瘀点和瘀斑，伴四肢大关节肿痛，自觉胸闷、腹胀，无恶心、呕吐、黑便等。自行口服阿莫西林胶囊及布洛芬缓释胶囊5 d 后（具体剂量不详），症状无改善。平素体健。系统检查：生命体征正常，心肺正常，腹轻度膨隆，无肠型及蠕动波，脐周轻压痛，墨菲征（-），移动性浊音（-），肠鸣音略减弱。皮肤科情况：眶周、双下肢及足背散在大量绿豆至豌豆大小、境界清楚的瘀点及瘀斑，部分融合，压之不退色；部分瘀斑中央见绿豆大小血疱，疱壁紧张，部分破溃结痂（图1a，1b）。实验室及辅助检查：白细胞总数27.34×109/L[正常值（3.50～9.50）×109/L]，中性粒细胞绝对值0.84×109/L[（1.80～6.30）×109/L]，血红蛋白 87 g/L（115～150 g/L），血小板 416×109/L[（125～330）×109/L]；粪隐血（+）。尿常规、肝肾功能、电解质及凝血均正常。胸腹部计算机X 射线断层扫描（CT）提示：双肺肺炎，双侧胸腔少腔积液，临近肺叶不张；盆腔、腹腔积液，肠道积气积液，肠腔扩张。骨髓穿刺未见异常。入院诊断：过敏性紫癜（混合型）。治疗：地塞米松注射液10 mg、头孢曲松钠注射液1 mg 每日1 次静脉滴注。治疗3 d 后，患者皮损及腹痛症状无好转，腹胀及胸闷症状进一步加重，鼻衄1 次（量约10 ml）；复查胸腹部CT 提示胸腹腔积液进行性增多，胸腹腔穿刺共抽出血性液体约400 ml。遂调整治疗方案：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg、卡洛磺钠50 mg、红细胞悬液2 U 每日1 次静脉滴注，山莨菪碱注射液10 mg、注射用血凝酶1 U 每日1 次肌内注射，安置胃肠减压。患者皮损逐渐减少，腹痛、腹胀及关节痛症状逐渐好转，入院9 d 后，将糖皮质激素调整为醋酸泼尼松60 mg/d 口服。入院第18 天，所有实验室指标恢复正常，醋酸泼尼松减量至30 mg/d 后出院，嘱患者规律递减至停药。

病例2 患者，男，62 岁。因双下肢瘀点及瘀斑3 个月，于2015 年7 月入院。3 个月前，无明显诱因患者双下肢出现瘀点及瘀斑，以踝关节附近为重，无明显头昏、头痛、心慌胸闷、腹痛、腹泻及关节疼痛等症状。曾在院外予抗炎、抗过敏治疗（具体治疗方案不详）后皮损有所好转，但仍反复发作。否认既往有肝炎、结核、支气管扩张等慢性病史。系统检查：生命体征平稳，心、肺、腹部未见明显异常。皮肤科情况：双下肢散在针尖至粟粒大小瘀点，以踝关节周围为著，部分瘀点融合为瘀斑，边界清楚，压之不退色。实验室及辅助检查：尿隐血（+），尿蛋白（++）；活化部分凝血活酶时间（APTT）17.3 s（23.00～37.00 s）；C3 0.37 g/L（0.80～1.20 g/L），C4 0.07 g/L（0.10～0.40 g/L），免疫球蛋白：IgG 18.4 g/L（＜2 g/L）。抗核抗体谱ANA、AntidsDNA、Anti-SSA、Anti-SSB 均阴性，血常规、肝肾功、电解质、凝血、抗链球菌溶血素“O”均无异常，粪常规及隐血阴性。胸部CT、腹部超声多谱勒及心电图均无异常。右踝部瘀点组织病理示：真皮上部弥漫性红细胞外渗，血管周围少量淋巴细胞浸润。入院诊断：过敏性紫癜（肾型）。治疗：地塞米松注射液10 mg、维生素C 注射液3 g 每日1 次静脉滴注，羟苯磺酸钙500 mg 每日3 次口服。5 d 后，皮损数量减少、颜色变淡，遂调整改为醋酸泼尼松50 mg 每日1 次口服。第8 天，患者双下肢屈侧新发少量针头至绿豆大小瘀点，复查血常规和凝血均正常，尿隐血（++）、尿蛋白（++），粪隐血（-），遂恢复糖皮质激素用量至地塞米松注射液10 mg 每日1次静脉滴注，皮损逐渐消退。第13 天，双下肢和右上肢屈侧新发散在绿豆至黄豆大瘀点及瘀斑，部分融合（图1c），复查ANA 1:100，APTT 19.3 s；考虑到患者病情出现反复，并呈现持续加重趋势，遂将糖皮质激素调整至注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg 每日1 次静脉滴注。第15 天，患者双下肢部分紫癜中央出现血疱并迅速增大，中央出现坏死（图1d），复查APTT 19.7 s，加用凝血酶1 U 每日1 次肌内注射、卡络磺钠50 mg 每日1 次静脉滴注。第16 天凌晨4时，患者突发左侧胸痛，痰中带血，伴咯血6 次（总量约50 ml）；2 h 后，突然出现剧烈咳嗽伴大量咯血（约500 ml），同时出现进行性血压及血氧分压下降、意识模糊，抢救无效死亡。

图1 重症过敏性紫癜患者临床皮损表现

讨论

过敏性紫癜伴有严重内脏出血者临床相对少见。本文例1 患者除皮损表现外，全身症状并不严重，仅伴有进行性的胸闷和腹胀，早期症状和体征均缺乏特异性，直至出现广泛的胸腹腔内出血。例2 患者在治疗过程中出现皮损的不断反复与进行性加重，全身症状轻微，直至突然急性肺出血死亡。两例患者的内脏出血均起病隐匿，在早期未能引起足够重视，以致缺乏相应的预防和监测措施，直到症状明显时才得以确诊。因此，在临床中如何及时准确判断患者的病情，是过敏性紫癜的诊治所必须面临的重要难题。

目前研究认为，过敏性紫癜内脏出血的机制可能与肺、胸膜、腹腔脏器或腹膜毛细血管等发生广泛的急性炎症，甚至坏死性小动脉炎，致毛细血管通透性和脆性增加有关。其临床表现可以多种多样，但多数因症状轻微或缺少相关的辅助检查而被忽略，出血的实际发生率远高于临床检出率。冒少媛和包慎[2]调查了127 例过敏性紫癜，发现肺部异常者占13.4%，临床上可表现为胸痛、咳嗽、呼吸音减低、肺纹理增多或斑片状、云絮状阴影等。Olson 等[3]则指出过敏性紫癜一旦并发肺出血，患者病死率可高达75%，因此应特别加以注意，尤其对于早期不伴咯血或胸膜摩擦音的胸膜炎性胸痛者更应早期重视，以免被误诊为肺炎或肺栓塞等。在腹部急症中，曾有过敏性紫癜并发肠穿孔、肠梗阻等报道[4,5]。Choong 和Beasley[6]指出过敏性紫癜的腹部症状发生率约36%，其中4.6%可出现腹腔内出血，且58%病变局限在小肠，而在过敏性紫癜所致的腹腔出血中，早期由于出血量小常被漏诊。因此，在临床中对怀疑有肺出血倾向者应及时进行胸部CT 或穿刺等检查以早期诊断。对部分患者，若短期内突然发生较多的出血性水疱并伴表皮坏死则可能是病情加重的另一个标志，此时更应注意积极寻找内脏出血的证据，一经发现立即实施抢救，联合大剂量糖皮质激素冲击治疗可能是挽救患者生命的方法之一。

目前对伴严重内脏出血的过敏性紫癜仍缺乏特异性治疗方案，仍以糖皮质激素、免疫抑制剂和止血对症处理为主，但往往起效慢，结果欠佳。糖皮质激素使用遵循持早期、足量的原则，缓慢减量，以及时控制病情、避免复发。本文第2 例患者病情前期控制尚可，后期进展迅猛，与治疗过程中的糖皮质激素类型的选择与用量调整以及后期大剂量冲击疗法是否相关，还需要仔细回顾反思。