以眼部为首发症状的小细胞肺癌一例并文献复习

李向玉，潘徐彪，魏 楠，王 琼，邱凌霄，张国俊

1)郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学一科 郑州 450052 2)青海大学附属医院肝胆胰外科 西宁 810001

肺癌并眼部转移的病例鲜有报道，以眼部为首发症状更为罕见。作者回顾性分析郑州大学第一附属医院收治的一例以眼部为首发症状的小细胞肺癌患者的临床资料及诊治过程,并结合文献复习报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料患者，女，35岁，以“左眼视物不清6个月，咳嗽4个月”为主诉于2017年4月12日入院。6个月前无明显诱因出现左眼视物不清，伴疼痛、畏光，自行局部应用妥布霉素、地塞米松滴眼液对症治疗，疗效差。4个月前受凉后出现刺激性干咳，外院胸部CT示左侧肺门及下叶斑片状高密度影，考虑“肺部感染”，给予左氧氟沙星0.6 g/d抗感染治疗，病情加重，遂至郑州大学第一附属医院就诊。视力：左眼眼前/手动。左下肺闻及少量湿啰音。眼门B超(图1)示：左眼全视网膜脱落。胸部CT(图2A)示：左肺门可见4.2 cm×2.8 cm软组织肿块影，周围可见毛刺征，牵拉临近胸膜，增强后不均匀强化，纵隔淋巴结肿大。纤维支气管镜下观：左肺下叶支气管腔可见一不规则新生物；病理活检示：高级别神经内分泌癌；免疫组化：CK(+),TIF-1(+)，CD56(+),Syn(+)，CgA(部分+)，CK5/6(-),P40(-),LCA(-),Ki-67(50%+)。PET-CT示：胸腹腔多处脏器、淋巴结代谢活跃。初步诊断：左肺小细胞肺癌并多发转移(T4N3M1c ⅣB期)。

A:左眼;B:右眼;红色箭头所指为视网膜脱落并局部隆起

1.2治疗给予EP方案化疗：依托泊苷100 mg，每天1次，第1～5天应用；洛铂40 mg，每天1次，第2天应用；每3周为1个周期。1个周期后眼部疼痛、畏光症状缓解，但视力未有改善。4个周期后复查胸部CT(图2B)示：肺门病灶为3.3 cm×2.1 cm，疗效评价为病情缓解；后顺利完成6次化疗，期间疗效评价为病情稳定。1个月后返院复查，诉偶有头痛，查胸部CT示：左肺病灶较前增大为4.0 cm×3.2 cm,建议完善头颅MRI等相关检查。因经济原因，家属表示拒绝，遂给予IP方案：伊立替康80 mg，每天1次，第1、8天应用；顺铂40 mg，每天1次，第2～4天应用；联合贝伐珠单抗0.4 g，每天1次，第1天应用；每3周为1个周期。1个周期后患者仍诉头痛，行头颅MRI(图3)示：双侧小脑半球及左眼球后壁异常信号，考虑转移。予以联合头颅局部放疗，后患者诉头痛明显好转，复查左眼视力0.2。目前仍在随访中。

1.3随访通过住院和门诊咨询，每月对患者的病情询问一次,并结合相关指标复查及影像学检查综合评估病情，患者目前已完成4个周期的化疗，疗效评估为病情稳定，仍在随访中。

A: 治疗前，红色箭头处左肺门可见软组织肿块影，周围可见毛刺征，牵拉临近胸膜，增强后不均匀强化；B：治疗4个周期后肺门软组织影较前明显缩小

图2治疗前后胸部CT对比

蓝色箭头示眼球局部短T1短T2信号，增强后可见小斑片状强化影

图3头颅MRI检查结果

2 讨论

肺癌是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤，发病机制尚不明确，依据组织病理学分为鳞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞未分化癌、类癌等，其中小细胞肺癌占15%～20%，其恶性程度居肺肿瘤首位，且早期即可通过血液、淋巴等途径转移，故发现时大多进展至晚期，转移部位以骨、脑、肝等居多[1]；早期表现为刺激性干咳、咯血、胸痛、低热等，目前主要依据影像学检查、病理学活组织检查等手段确诊；治疗原则主要为针对原发病灶的全身化疗，伴肺外器官转移时可联合局部放射治疗。

本例患者以左眼视物不清伴疼痛、畏光等不适为首发症状。恶性肿瘤伴眼部转移以乳腺癌最为常见，占37%～41%，脉络膜因血运丰富最常受累，约占88%[2-3]，主要表现为视物模糊、疼痛、视野缺损、突眼等，其中尚有11%～23%无特殊症状[3-4]。肺恶性肿瘤伴眼脉络膜转移的病例中以腺癌最多见，约占40.9%，其次为小细胞癌(22.7%)、鳞癌(18.2%)[5]，这可能与其易发生血行转移有关，其中女性总体发病率不超过7%[6-7]，眼部转移后生存时间仅1 a左右[4-5]，确诊依赖于眼组织病理学检查，但因穿刺同时可伴眼部神经、血管的损伤及肿瘤转移的风险，故实际临床工作中较少运用于单纯性诊断[8]。治疗上对于无明显症状或瘤体较小者，主要针对原发肿瘤行全身化疗，对于合并明显症状或肿瘤体积较大而产生压迫症状者也可联合局部放射治疗，必要时摘除眼球。有报道[9-10]局部放射治疗眼部症状改善率可达79%，视力可恢复至原有视力的80%，但治疗的意义仅在于解除眼部症状，并不能延长患者生存期。此外有文献[11-13]报道，对于基因突变阳性人群给予靶向药物治疗，如吉非替尼、尼厄替尼等或联合应用抗血管生成药物，均可对病灶本身的发展及病灶的转移起到抑制作用。

本病例前期局部应用抗炎药物，虽效果不佳但未予重视。2个月后原发灶也仅以刺激性干咳这一不典型症状为主要表现，且影像学检查因肺部严重感染导致漏诊。这提示小细胞肺癌虽恶性程度高且进展极快，但并非绝对以原发病灶所出现的症状为主要临床表现，同时对于机体感知器官如眼、耳等，因其病变对机体较为敏感而早期轻微病变即可被察觉，其病变所导致的症状极可能先于原发病灶出现。后期患者因治疗无效且病情进行性加重引起重视，经复查胸部CT及病理学活组织检查后确诊，予以EP方案6个周期的化疗，病情得以暂时控制，但后期病情再次恶化，更换为IP方案化疗，联合应用抗血管生成药物，后完善头颅MRI检查而确诊，这提示对于合并恶性肿瘤颅内及眼部转移时PET-CT诊断敏感性低于MRI检查。此后联合局部放射治疗，上述症状均得到有效控制，这与国外文献[14]报道的对于小细胞肺癌广泛期IP方案较传统EP方案更为有效的结论相一致。而对于眼部转移灶来说，放射治疗是首选，但针对脑部、眼部的局部放射治疗只能缓解局部症状，对患者生存期并无影响。

综上，本病例虽前期多次因客观原因导致漏诊的发生，但经后期综合治疗，眼部症状及视力较前改善，且仍在随访中。这可能得益于后期IP方案及抗血管生成药物、局部放射治疗的应用，这也提示对于小细胞肺癌广泛期，积极有效的综合治疗如选择敏感性较高的化疗药物，必要时联合应用抗血管生成药和(或)分子靶向类药及局部放射治疗等，可有效控制肿瘤进展、缓解局部症状。此外还应注意，在今后的临床工作中，对于机体感知器官出现的异常症状、体征及病理变化应加以重视，全方位深层次分析其病因，必要时联系多学科会诊，避免漏诊的发生。