两种示踪剂在子宫内膜癌前哨淋巴结活检中的应用

李灿灿，黄冬梅，孙欣欣，徐 臻，王 冰，赵月明，胡 滨

郑州大学第二附属医院妇产科 郑州 450014

前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是原发肿瘤发生淋巴结转移的第一站区域淋巴结，可以反映整个淋巴引流区域的受累情况，最早由Cabanas[1]在1977年对阴茎癌的研究报道中提出。若SLN显示转移为阴性，则预计无其他区域淋巴结转移。目前SLN检测术(sentinel lymph node biopsy，SLNB)已经广泛应用于许多恶性肿瘤的分期及治疗，包括黑色素瘤、乳腺癌和外阴癌[2]。在恶性肿瘤手术中应用SLNB，既能评估淋巴结转移的风险，又能很大程度上减少淋巴结清扫术所带来的并发症，从而提高患者生活质量。在妇科肿瘤领域内，SLNB在子宫颈癌中研究较多[3-4]，但在子宫内膜癌(endometrial cancer，EC)中研究较少，尚处于探索阶段。本文主要探索亚甲蓝和纳米炭示踪EC SLN的临床价值，为临床上示踪剂的应用、选择提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象选择2016年8月至2018年4月就诊于郑州大学第二附属医院妇产科并确诊为EC的患者为研究对象。纳入标准：①经宫腔镜检查或分段诊断性刮宫病理确诊为EC。②经术前综合性检查，符合国际妇产科联盟(FIGO)EC临床分期Ⅰ、Ⅱ期。③需行手术治疗且术前未接受放、化疗等治疗措施。排除曾有盆腔手术史、合并其他恶性肿瘤患者；所有患者均签署手术知情同意书。符合上述标准的患者共86例，依据所用示踪剂的种类，分为亚甲蓝组和纳米炭组。亚甲蓝组患者年龄(56.93±8.30)岁；病理类型：子宫内膜样癌37例，子宫内膜腺角化癌3例，子宫内膜腺鳞癌1例，子宫浆液性癌2例；病理分级：G1级21例，G2级17例，G3级5例。纳米炭组患者年龄(56.91±10.04)岁；病理类型：子宫内膜样癌34例，子宫内膜腺角化癌4例，子宫内膜腺鳞癌1例，子宫浆液性癌4例；病理分级：G1级24例，G2级16例，G3级3例。术后病理分期：按照FIGO 2009年的分期标准，亚甲蓝组Ⅰ期(Ⅰa+Ⅰb)38例，Ⅱ期2例，Ⅲ期3例；纳米炭组Ⅰ期(Ⅰa+Ⅰb)34例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例。手术类型：两组患者均行腹腔镜下全子宫切除、双侧附件切除及盆腔淋巴结切除术，其中亚甲蓝组31例、纳米炭组34例同时行腹主动脉旁淋巴结切除术。两组患者年龄、病理类型、病理分级、手术类型、术后病理分期等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2SLN识别及手术方法全麻后常规消毒、铺巾，暴露宫颈，亚甲蓝组和纳米炭组分别于宫颈3、6、9及12点位置注射体积分数1%亚甲蓝混悬注射液2 mL(济川集团药业有限公司)或纳米炭混悬注射液1 mL(重庆莱美药业股份有限公司)。注射完成后行腹壁穿刺，置入腹腔镜，指示下分别于两侧腹部穿刺，分别放置3个5 mm及1个10 mm穿刺套管。首先打开后腹膜，暴露淋巴引流区域并观察区域内淋巴管、淋巴结着色情况，追踪识别最先着色淋巴结作为SLN，切除并记录SLN的位置、数目，标记后单独送检。常规方法行全子宫切除、双附件切除及盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除术。术中切除的所有组织全部送病理科进行常规病理检查。

1.3观察指标观察两组SLN识别状况：SLN总检出率=成功检出SLN患者例数/总例数×100%，SLN双侧检出率=盆腔双侧均成功检出SLN患者例数/总例数×100%，准确率=SLN病理结果与盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结病理结果一致患者例数/SLN总例数×100%，阴性预测值=盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结病理结果示无转移患者例数/SLN无转移患者例数×100%，敏感度=SLN有转移患者例数/盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结病理结果示有转移患者例数×100%。

1.4统计学处理采用SPSS 25.0进行数据分析，应用χ2检验或Fisher精确概率法比较两组SLN识别情况、两种示踪方法的有效性，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组SLN数目及识别情况见表1、2。本研究中，亚甲蓝、纳米炭两组前10例(记为A1、B1)行SLNB中有4例和6例检出SLN；在此之后的33例(记为A2、B2)中SLN检出例数分别为28例和29例。A1与A2比较差异有统计学意义(P=0.015)，B1与B2比较差异无统计学意义(P=0.128)。见表3。

表1 两组SLN识别情况比较

表2 67例检出SLN患者两种示踪方法有效性比较

表3 亚甲蓝、纳米炭两组前10例与后33例SLN检出率比较

2.2SLN分布情况EC SLN主要分布于髂外淋巴结区域(116枚，38.9%)及闭孔淋巴结区域(107枚，35.9%)，此外有髂内淋巴结35枚(11.7%)，髂总淋巴结24枚(8.1%)，腹主动脉旁淋巴结10枚(3.4%)，骶前淋巴结4枚(1.3%)，腹股沟深淋巴结区域最少(2枚，0.7%)。

2.3并发症及不良反应两组患者术后均未出现手术部位出血、感染、积液、乳糜瘘或示踪剂注射引起的毒性(过敏)反应。

3 讨论

EC是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率呈逐年上升趋势，且发病年龄逐渐趋向于年轻化。EC的治疗方式主要以分期手术为主，包括全子宫切除、双附件切除及盆腔淋巴结切除和(或)腹主动脉旁淋巴结切除术。淋巴结受累是启动辅助治疗的最重要的诊断因素之一[5]。EC患者常因出现不规律阴道出血而就诊，结合相关病史及辅助检查易于及早诊断，而对于早期EC患者是否必须进行全面的淋巴结切除术，目前国内外存在很大争议。国外相关研究[6]表明，EC淋巴结清扫术对于患者生存期的改善尚未得到证实，但手术所导致的并发症(如术中大血管、神经损伤，术后淋巴水肿、淋巴囊肿)反而增加。SLNB有助于确定肿瘤分期、预后和治疗方案[7]，减少不必要的系统淋巴结切除及由此所带来的并发症。因此如何能提高SLN的检出率、准确性以及降低SLNB的实施难度成为研究重点，而示踪剂的选择尤为重要。

SLN检测方式目前主要包括以下三类：染料法(包括荧光染料法)、放射性核素示踪法及联合应用法。放射性核素示踪法费用较高，需要配合使用探测仪及相关的显像设备，同时具有放射损伤及放射污染等缺点。联合应用法操作较为复杂，均需特殊仪器辅助，且所需费用较单示踪法高。荧光染料法是近几年国内外研究热点，相关研究[8]表明其与传统蓝染料相比，增加了SLN双侧检出率，但此种示踪方法的使用需要荧光成像技术和特殊的显像设备；而国内最新的一项子宫恶性肿瘤SLNB相关研究[9]表明，吲哚菁绿与纳米炭分别作为示踪剂应用于SLNB中，二者SLN总检出率、双侧检出率差异均无统计学意义。依据我国现阶段的医疗条件，放射性核素示踪法、荧光染料法及联合应用法的应用目前难以在我国基层医院普及。而普通染料法与之相比较，操作较为简单且价格相对较低，不需要特殊仪器进行辅助，易于开展，因此在我国具有较高的应用价值。

亚甲蓝是解毒剂，同时作为第一代生物染料法所用示踪剂，研究开展较早。有研究[10]显示亚甲蓝作为示踪剂，SLN总识别率可达89.6%，是一种安全、操作方便的淋巴结示踪方法，有较高的应用价值[11]。一项有关亚甲蓝的研究[12]认为术中超声引导有助于提高SLN检出率。相关研究[13-15]表明，纳米炭作为生物染料中的新型示踪剂，在乳腺癌、胃癌SLN活检中具有较高应用价值及可行性。纳米炭具有较高的、良好的淋巴系统趋向性，能在短时间内对淋巴结进行染色，且不进入血液循环，从而达到淋巴示踪的目的[13]。晁宏图等[16]对58例Ⅰ、Ⅱ期EC患者SLNB进行分析，发现以纳米炭作为淋巴示踪剂较亚甲蓝组示踪时间短、持续时间长，能缩短手术时间。梁斯晨等[9]对76例子宫恶性肿瘤SLNB进行回顾性分析，发现纳米炭作为示踪剂单独应用于子宫恶性肿瘤(EC、子宫颈癌)，SLN总检出率为85.0%，具有一定临床应用价值。另Khoury-Collado等[17]对115例EC患者进行研究，发现手术者对SLNB的熟练掌握程度影响其成功率。

本研究综合分析所得数据发现：纳米炭组SLN总检出率(81.4%)高于亚甲蓝组(74.4%)，但差异无统计学意义，结果可能受样本量限制，有待临床扩大样本量进行更深入研究。两组准确率、阴性预测值及敏感度均较高，说明以亚甲蓝及纳米炭进行SLNB对于EC患者淋巴结转移情况有一定的预测价值，同时表明亚甲蓝及纳米炭作为示踪剂有极高的可行性和有效性，与相关文献报道结果相似[10,16,18]。本研究中A1与A2进行比较，二者SLN检出率差异有统计学意义，支持SLNB手术者学习曲线的理论。同时B1与B2相比，二者SLN检出率差异无统计学意义，表明纳米炭在初始手术者中应用较稳定，由此说明对于SLNB初次操作者而言，纳米炭较亚甲蓝更容易操作、更具稳定性。两组患者术后均未出现手术部位出血、感染、积液、乳糜瘘或示踪剂注射引起的毒性(过敏)反应，表明亚甲蓝及纳米炭做为SLN示踪剂均具有一定的可行性、有效性及安全性。

EC以淋巴转移为主要转移方式，但因子宫体淋巴引流具有不稳定性，所以EC淋巴结转移缺乏规律性。因此了解EC SLN的分布情况具有实际意义，有利于在SLNB中识别SLN。国内一相关研究[19]认为 EC SLN主要位于髂外淋巴结、髂内淋巴结及闭孔淋巴结区域，另有相关研究[20]认为EC SLN主要位于髂外和闭孔淋巴结区域。本研究发现，EC SLN主要位于髂外淋巴结(38.9%)及闭孔淋巴结(35.9%)区域，腹股沟深淋巴结区域(0.7%)最少。Body等[21]在一项包含了119例EC患者的SLN定位的研究中发现，没有单独存在的腹主动脉旁淋巴结转移。本研究86例患者中共有7例发生淋巴结转移，其中6例SLN均有转移，1例无SLN转移。本研究中有1例假阴性患者，以亚甲蓝作为示踪剂，仅检出单侧SLN。该患者一侧盆腔淋巴结有转移，对侧盆腔淋巴结无转移，术中所检出SLN位于对侧盆腔且无转移，目前考虑患者为单侧盆腔淋巴结转移，可能因技术限制未能检出双侧SLN而造成假阴性结局。但本研究中其他检出SLN患者最终病理结果显示：SLN对淋巴结转移预测均准确，因此仍认为SLN检测在临床中具有较大价值。

综上所述，纳米炭、亚甲蓝作为示踪剂应用于EC SLNB均有较高的检出率、准确率、阴性预测值及敏感度，同时具有较高的安全性，因此具有较大临床应用前景。两者做为示踪剂总检出率差异无统计学意义，但因样本量少，可能会引起总体误差，有待于扩大样本量进行更深入研究。对于SLNB初始操作者而言，纳米炭较亚甲蓝更易于操作、更具有稳定性，熟练掌握手术方式有利于检出率的提高。两种示踪剂在临床上如何选择，可根据患者具体情况综合考虑分析后决定。EC SLN主要分布于髂外淋巴结及闭孔淋巴结区域，在行EC SLNB时可予以参考，从而提高SLN检出率及准确率。