腹腔镜手术治疗胆囊穿孔的临床体会

杜 青,张宇航,马艳波

(1.山西医科大学,山西 太原,030000；2.山西医科大学第一医院)

胆囊穿孔一般被认为是急性胆囊炎最严重的并发症,胆囊切除是唯一治愈手段,随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)日渐成熟,经验丰富的外科医师可完成各种复杂的胆囊切除术,由于胆囊穿孔的分型不同,患者腹腔内情况不同,选择何种手术方式值得探讨。本文现回顾分析我院收治的37例患者的资料资料,以期为临床选择提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年5月至2018年5月山西医科大学第一医院普通外科收治的37例胆囊穿孔患者的临床资料,其中男25例,女12例；45～89岁,平均(65.9±11.8)岁；合并糖尿病15例、高血压11例,同时合并高血压及糖尿病6例。根据Niemeier经典分型,Ⅰ型胆囊穿孔10例、Ⅱ型22例、Ⅲ型5例[1]。

1.2 诊断方法 对患者进行详细的专科检查,急性、亚急性胆囊穿孔具有明显的胆囊区疼痛、恶心、呕吐、高热、畏寒等,严重时可有脉搏增快、血压降低等休克表现。腹部体格检查有弥漫或局部腹膜炎表现。早期肠鸣音仍活跃,晚期因胆汁造成肠麻痹可出现肠鸣音减弱甚至消失。血细胞分析可显示白细胞明显升高,存在腹腔积液的患者行右上腹穿刺,取穿刺液行穿刺液镜检及胆红素检测。慢性胆囊穿孔病程较长,白细胞可不增高,但伴有不同程度的肠梗阻。患者入院后均行腹部B超,急诊入院患者行腹部CT检查,术前均常规行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查。腹腔存在大量积液的患者,行腹腔穿刺,穿刺液外观为胆汁样腹水。

1.3 手术方法 常规建立气腹,经脐置入腹腔镜探查,2例Ⅰ型胆囊穿孔患者,穿刺Trocar后吸引800～1 500 mL黄绿色腹水,未见其他明显杂质,常规行菌培养、涂片检查及生化检查。分别于剑突下、右侧锁骨中线与肋缘交界处穿刺5 mm Trocar,探查腹腔,首先排除上消化道穿孔,检查胆囊,如发现穿孔部位仍有胆汁溢出,可用钛夹夹闭破口。发现胆囊周围脓肿,首先行脓肿切开引流。操作时于Winslow孔放置纱布,一方面可抬高肝脏,帮助显露术野；另一方面可避免胆囊周围脓肿切开时脓液流进腹腔或胆囊内胆汁、脓液、结石污染腹腔造成腹腔脓肿。腹腔有胆汁或脓液的患者,我们于Winslow孔及盆腔最低处留置引流管。胆囊壁厚与肝脏粘连紧密时,行胆囊大部切除,夹闭胆囊管前观察胆囊管有无胆汁流出,用分离钳钳夹胆囊管确认有无残余结石,电灼残余的胆囊壁黏膜。术中发现胆囊动脉分离不清或因胆囊炎症严重胆囊管闭塞时,吸净胆囊内胆汁后,如果有胆汁自胆囊管流出,则选择胆囊造瘘术,胆囊内留置“蘑菇头”引流,并缝合固定引流管。术中如发现腹腔内存在胆汁或脓液,彻底清洗腹腔并仔细探查,确认无结石遗留在腹腔内。胆囊-肠内瘘患者,术中可见萎缩的胆囊及瘘管形成,选择腹腔镜手术的3例患者瘘管均较长,靠近胆囊侧切断瘘管,并行十二指肠或结肠修补术。术中发现胆囊周围炎症粘连较重、镜下完成手术较困难时,应选择中转开腹。

2 结 果

37例患者中I型胆囊穿孔10例,仅2例行腹腔镜手术,术前腹部B超显示腹腔内积液量较少,腹部CT可观察到胆囊壁连续性中断,且患者有胆囊结石病史术前诊断比较明确；另外8例胆囊穿孔患者中5例为胆囊结石胆囊炎引起,2例重症胰腺炎患者行剖腹探查+胰周坏死物清除术时发现腹腔内大量胆汁样腹水,胆囊穿孔、周围炎症水肿严重,行胆囊造瘘术,1例为车祸外伤致胆囊床撕裂,术中探查发现肝脏无损伤。Ⅱ型胆囊穿孔22例,术前均行MRCP检查,检查结果可较好地显示胆囊壁情况,15例患者胆囊壁异常；2例患者伴有胆道结石,行开腹胆道探查；20例接受腹腔镜手术,1例少见的形成胆囊-肝脏内瘘(或称为肝脏胆汁瘤),介入下行经皮经肝穿刺引流,待患者病情相对平稳后行LC并同时处理肝脏脓肿；5例中转开腹,其中3例中转开腹行胆道探查,2例中转开腹行胆囊造瘘。Ⅲ型胆囊穿孔5例,1例胆囊-胃内瘘术前影像学检查提示腹腔内粘连严重,行开腹手术；4例行腹腔镜手术,1例胆-结肠内瘘患者中转开腹,2例胆-十二指肠内瘘、1例胆囊-结肠内瘘患者均在腹腔镜下完成手术。本研究中1例死亡,为I型胆囊穿孔合并急性重症胰腺炎患者,剖腹探查清除胰腺周围坏死物术中发现胆汁样腹水、胆囊底部穿孔；余者均痊愈出院。

3 讨 论

胆囊穿孔多见于急性胆囊炎患者,急性胆囊炎并发穿孔的发生率为2%～11%[2]。目前LC已成为治疗胆囊炎的首选术式,尽管有的患者术前存在一定的感染症状,包括发热、畏寒、细胞计数升高等。由于LC的推广与发展,急性化脓、坏死性胆囊炎、胆囊穿孔已不再是LC的禁忌证,甚至高龄患者在血流动力学稳定、可耐受全麻手术时,亦可在胆囊急性炎症期完成LC[3]。胆囊穿孔是胆囊炎的严重并发症,可导致弥漫性或局限性腹膜炎,有关实验研究表明,手术治疗胆汁性腹膜炎时,与LC相比,开腹胆囊切除术增加了菌血症、内毒素血症及全身炎症的发生率[4]。如果即将发生穿孔或胆囊穿孔24 h内行胆囊切除术,可明显改善预后[5]。胆囊穿孔的肝内病变因素可能导致LC困难,中转开腹的几率较高[6]。

胆囊穿孔的术前诊断主要依靠影像学检查,我们对于怀疑胆囊疾病的患者均行腹部超声检查、急腹症患者行腹部CT检查,“空洞征”是确认穿孔的超声影像学表现[7],通过超声检查确诊胆囊穿孔后行CT检查,可为手术方案的选择提供依据,在诊断穿孔时CT较超声更为敏感[8](图1为急性胆囊穿孔,胆囊壁不连续)。本研究中遇1例少见的胆囊穿孔与肝实质相通患者(图2),我们在介入引导下经皮穿刺引流,待患者病情平稳后行LC+肝脓肿切开引流。接受胆囊手术的患者术前尽可能完善MRCP检查,MRCP在显示胆囊壁方面(图3)较CT效果好[9]。此外对于存在大量腹水的患者,行腹腔穿刺,穿刺液提示胆汁成分；此时应与十二指肠破裂、穿孔鉴别,因为许多胆汁性腹膜炎是由十二指肠溃疡穿孔引起的[10]。选择手术方式时应充分考虑患者病情特点并结合术前影像学检查。本研究中,术前诊断依靠影像学检查,腹部B超、CT及MRCP三种检查有时会有重复,尽管这样,术前仅确诊15例胆囊穿孔,确诊率并不高。

图１ 急性胆囊穿孔,腹腔内大量积液

图2 胆囊穿孔与肝实质相通伴有胆道积气

图3 MRI提示胆囊穿孔时的胆囊 壁

Ⅰ型胆囊穿孔在选择腹腔镜手术前应排除其他原因引起的腹腔积液,腹腔穿刺液提示胆汁存在时应排除上消化道穿孔,此外腹腔内积液也是影响手术方式选择的因素。Ⅱ型胆囊穿孔多可在腹腔镜下完成手术,肝内病变及胆道结石是影响中转开腹的原因,有的胆囊周围脓肿可先选择穿刺引流,待患者病情稍平稳后再接受手术治疗；Ⅲ型胆囊穿孔5例,临床表现比较隐匿,1例行开腹手术,4例选择腹腔镜手术的病例中1例胆囊-结肠内瘘由于粘连严重,胆囊与结肠形成的瘘管较短,呈片状,腹腔镜下难以完成手术,因此中转开腹；此类患者MRCP可见胆囊萎缩,多层螺旋CT后处理技术诊断此类穿孔具有一定优势,并且对手术方案的制定有一定的指导意义[11]。Ⅰ型、Ⅱ型胆囊穿孔的手术原则是解除脓毒症、控制腹腔内感染,快速清除腹腔内胆汁、脓性分泌物,彻底清洗腹腔,仔细寻找穿孔部位,小心胆石经胆囊破口掉入腹腔,胆囊颈部嵌顿的结石应妥善处理,目的是防止胆囊管内结石掉入胆总管。附有脓苔的部位,可用吸引器吸净脓苔。胆囊周围脓肿患者,术前可先接受抗炎、抗感染治疗,待胆囊周围脓肿形成后施术或Ⅱ型穿孔经超声引导经皮排出减轻感染后施术。

慢性胆囊穿孔形成的瘘管一般有两种,一种是长形,另一种是片状粘连。对于瘘管较长的患者,单纯离断瘘管即可；但对于片状粘连,不应强行分离粘连,必要时中转开腹,确定瘘管位置后尽量靠近胆囊一侧切断瘘管,避免损伤肠管及扩大瘘口[12]。因此慢性胆囊穿孔患者如果瘘管长、炎症较轻,腹腔镜手术是可靠的；如果炎症较重,瘘管难以寻找、胆管远端闭合,甚至胆管腔闭合,开腹手术是比较合适的[13]。Ⅲ型胆囊穿孔术前应仔细阅读影像学检查,这对手术方案的制定具有极重要的作用,腹腔粘连程度及瘘管形式是影响手术方式选择的关键。

综上所述,腹腔镜手术治疗胆囊穿孔是比较可靠的,由于胆囊穿孔类型不同,开放手术或腹腔镜手术的选择应结合术前诊断,此外腹腔内粘连及胆囊周围水肿、炎症及肝内病变是影响中转开腹的原因。通过本研究我们体会,腹腔镜手术治疗3种类型的胆囊穿孔是可靠的,但术前应认真研究患者病史及影像学检查,急性穿孔在难以明确诊断、不能完全排除上消化道穿孔和(或)腹水量较大时,我们建议行开腹手术,在患者血流动力学稳定、存在腹腔镜探查指征时,均应先行腹腔镜探查；如果考虑腹腔镜达不到治疗目的而仅起到探查作用时不必行腹腔镜探查,可直接行剖腹探查,避免不必要的腹腔镜探查。