先天性代谢紊乱肝移植的适应证

高伟（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

先天性代谢紊乱（inborn errors of metabolism，IEM）是一组由于细胞代谢关键通路受损，从而导致严重的多系统疾病或死亡的疾病［1］。儿童肝移植的主要适应证包括胆汁淤积性肝病、先天代谢性肝病、儿童肝脏肿瘤及急性肝功能衰竭等［2］。

肝移植是许多先天性代谢紊乱疾病的有效治疗方法。某些先天性代谢性紊乱患儿经过药物及饮食控制治疗仍有严重临床表现或者有危及生命的失代偿表现。肝移植可以显著改善其生活质量，有几种类型的IEM可能通过肝移植治疗，包括氨基酸、碳水化合物、金属和脂质代谢的先天性紊乱、线粒体疾病。

这类疾病主要包括：代谢缺陷位于肝脏且主要造成肝脏损害者，如α1-抗胰蛋白酶缺乏、遗传性高酪氨酸血症、糖原储积症、Wilson病、新生儿血色病等，这些疾病直接引起肝脏的结构损害，导致肝硬化及肝功能衰竭。代谢缺陷位于肝脏，但首先造成肝外器官损害者，如尿素循环异常、Crigler-Najjar 综合征、家族性高脂蛋白血症、原发性高草酸盐尿症等，常见受累器官为心、脑、肾等。

虽然肝移植可以治愈一些先天性代谢紊乱疾病，但有些疾病不能通过肝移植治愈其所有器官紊乱的（表1）。肝移植治疗先天性代谢紊乱疾病的获益程度取决于其肝外表现、肿瘤的累及范围和程度。对于不能治愈的先天性代谢紊乱疾病，肝移植可以降低其急性代谢失代偿风险，避免严格的饮食限制，从而显著提高生活质量。

表1 肝移植治愈的先天性代谢紊乱疾病

先天性代谢疾病占儿童肝移植适应证的10%～15%［3］。肝移植手术方式包括活体肝移植、劈离式肝移植、尸体肝移植、辅助式肝移植、多米诺肝移植等。肝移植治疗先天性代谢紊乱疾病的10 年生存率超过 82%［4］。

供体肝脏来源的考虑包括是否使用尸体或活的相关供体肝移植。大多数先天性代谢疾病以常染色体隐性模式遗传，在这种情况下父母是携带者。相对于具有两个功能基因拷贝的个体，在受体中观察到酶活性降低表明尸体肝脏是更合适的供体器官，特别是对于具有显著肝外表现的病症。然而，不能获得尸体供体的情况下，可以使用携带有相关基因的活体相关供体，此类肝移植已获得成功，特别是在亚洲国家，如在日本［5］。

许多研究验证了肝细胞移植是可行性，可以用于治疗［6］。最常见的可以进行肝细胞移植的疾病包括：克里格勒-纳甲综合征、家族性高胆固醇血症及α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。

肝移植已成为先天性代谢疾病患者的有效治疗方式。尽管出现了新一代药物可以减缓疾病的进展，但对于一些先天性代谢性疾病，肝移植仍然是治疗先前被认为是不可治愈的破坏性疾病的最佳选择。如上所述，每种疾病都具有其自身的生化特性，因此，肝移植的风险及预后评估应在肝移植之前，即使在肝移植后，也可能需要仔细的疾病特异性监测和管理。