美国UNOS小儿肝移植数据分析

王振，张海丽，滕大洪，蔡金贞，郑虹，沈中阳（天津市第一中心医院器官移植中心，天津300192）

1963年，Starzl教授完成人类首例肝移植术。值得注意的是，接受这一开创性手术的患者是一例3岁的胆道闭锁患儿，因此可以说儿童肝移植的发展先于成人肝移植，具有更长的历史。目前的儿童肝移植技术已经趋于成熟，再加上不断进展的器官保存技术、术后监护、新的免疫抑制剂以及全球经验的积累，患儿和移植物的长期生存率大大提高，生活质量明显改善［1-2］。然而，目前来看，儿童肝移植较成人肝移植发展显著落后。儿童与成人相比，在肝移植手术适应证、手术技术、术后免疫抑制药物使用以及长期生存面临的生长发育等问题，存在显著差异。对比美国器官资源共享网络（United Network for Organ Sharing，UNOS）近十年的相关数据，可以了解儿童肝移植在美国的发展变化趋势，从中或可得到一些对我们有益的提示与启发。

1 材料和方法

UNOS［3］2007—2017年总计 10 年的儿童肝移植数据纳入研究分析。患儿年龄在0～17岁之间，共计7 876例患儿被纳入研究。评估肝移植发展趋势的主要指标：① 候选患儿数；② 肝移植数量；③ 供体类型；④ 病因；⑤ 移植后生存率；⑥ 移植费用支付主要来源；⑦ 移植中心数量。

1 结 果

1 等待名单

来自器官获得和移植网（organ procure md transplantation network，OPTN）的数据显示，2017年725例新的有效候选人被添加到小儿肝移植等候名单中，无效候选人数为10例，与近10年（2007 —2017年）数据相比变化不大（图1），其中男性患儿364例，女性患儿361例。候选人中终末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease，MELD）/儿童终末期肝病模型（Pediatric End-stage Liver Disease，PELD）评分主要集中在＜15分，为366例，占49.1%（图2），较前略有增加（2016年为45.9%，2007年为42%），其次被列为1A/1B状态，为146例，占19.8%。35分以上的患儿变化不大（2017年为3.2%，2016年为3.9%，2006年为4.7%）。近10年儿童肝移植在年龄组成上变化不大（图3），2017年移植等候名单中，1 ～ 5岁的年龄组占最大比例为34.2%，其次是小于1岁和11 ～ 17岁的年龄组分别占29%和24%，6 ～10岁年龄组占13%（图4A）。白人候选人构成2017年等候名单上最大的种族/族裔群体（50.3%），其次是西班牙裔（22.8%）、黑人（15.6%）和亚洲候选人（6.6%），（图4B）。56.2%的候选人等待时间不到1年，15.7%为1～2年，10.1%为2～4年，9.9%为3～5年，8.1%为5年或更长时间。从血型来看，O型血占比例最大为57.4%，其次是A型血，占26.1%，B型和AB型血分别占14%和2.5%。

2017年小儿肝移植最主要的候选病因仍是先天性胆道闭锁（32%），其次是急性肝坏死（11.5%）（图5A）。代谢性疾病的候选人比例从2007年的7.7%上升到2017年的12%。在2017年从候补名单中移除的候选人有701例，70.5%的人接受了尸体供肝，9.7%的患者接受了活体供肝，4.6%的患者死亡，7.0%的人因为病情好转而被从名单中剔除，1.7%的人被认为病重而不能接受移植（图5B）。

图1 2007—2017年美国肝移植等候名单上每年新增的患儿数量（蓝色条柱：候选总人数为当年第一次列入等候名单的患儿数，包括准备接受二次肝移植的患儿；橙色条柱：无效候选人为因肝脏状态差而不适于肝移植的患儿）

图2 2017年美国儿童肝移植候选者的肝脏状况评估

图3 2007—2017年美国肝移植等候名单上患儿各年龄阶段的分布情况

图4 2017年美国肝移植等候名单上患儿各年龄阶段所占百分比的情况（A）；各种族所占百分比的情况（B）

图5 2017年美国肝移植等候名单上患儿的诊断（A）；2017年患儿从候补名单中移除的原因（B）

2 移 植

儿童肝移植数量在2008年达到峰值613例，2017年为599例 。小儿肝移植的尸体供肝所占比例较大（均占85%以上），近10年数据变化不大。小儿活体肝移植数量从2016年的62例上升到2017年的72例［4］，其中大多数供体与受者密切相关（图6）。年龄在1 ～ 5岁的患儿较多，占41.6%，其次是年龄小于1岁的患儿，占22.2%。2017年599例小儿肝移植患儿中，有541例为乙肝病毒核心抗体阴性，占90.3%，而乙肝病毒核心抗体阳性的仅有5例，占0.8%，较2007年（11例，占1.8%）有所下降（图7）。

图6 2007—2017年美国儿童肝移植年总数量及各供肝类型的数量

图7 2007—2017年美国接受肝移植儿童的乙肝病毒感染情况

2016年共有50个移植中心开展小儿肝移植手术，其中CAPC-TX1 Lucile Salter Packard Children's Hospital手术量最多为43例，其次是TXTC-TX1 TexasChildren's Hospital为42例，年手术量在5例或5例以下的移植中心有15家。在过去10年的小儿肝移植中，受者年龄、性别、血型和种族分布变化不大（表1）。胆道闭锁仍然是肝功能衰竭的主要原因（29.8%）。关于术前病情，34.1%的肝移植受者肝脏状态被评为1A / 1B，4.8%的受者在移植时的MELD / PELD评分为小于15，26.7%的受者MELD / PELD评分为35或更高，而2007年为9.7%（表2）。在2017年，40名（占6.7%）患儿接受二次肝移植手术，比2007年的8.6%有所下降。2017年，小儿肝移植费用支付主要来源于商业保险（占37.2%）和公共医疗保险（49.9%），与过去十年相比，公共医疗保险份额逐渐增大（2007年商业保险占49.4%，公共医疗保险38.5%）。

表1 2007年与2017年美国接受肝移植患儿的年龄、性别、种族、血型的比较

3 移植后生存率

2008—2015年的统计结果显示，11 ～ 17岁患儿移植后1年的移植物生存率最高为92.7%，6 ～ 10岁患儿移植后5年的移植物生存率最高为87.9%（表3）。其中，先天性胆道闭锁患儿的移植后1年生存率最高为91.3%，5年生存率为85.1%。代谢性疾病的移植后1年生存率为89.2%，5年生存率为79.6%。

表2 2007年与2017年美国接受肝移植患儿肝脏状态的比较

表3 2008—2015年美国儿童肝移植移植后生存率

4 讨 论

通过上述几方面的对比分析，我们发现美国儿童肝移植在手术规模开展、病种构成、术后生存率等方面，近十年来没有显著变化，提示儿童肝移植技术已经相对固定，长期生存率较为理想，想要获得更加满意的疗效可能需要在减少免疫抑制副作用、提高免疫耐受成功率等方面加强努力。数据显示患儿年龄与手术预后正相关，提示移植术前及时恰当的治疗尤为关键，以尽量使得患儿获得充分生长发育后再接受肝移植治疗。因此，我们仍面临多方面挑战，需要与小儿肝病医生建立广泛联系，通过综合治疗为终末期肝病儿童提供最佳治疗方案。