消化内科临床多种教学方法的应用实践

李健 丁辉 贾长河 李鹏飞 肖伟 兰玲 房新辉 李修岭

培养具有创新意识和综合能力的高素质复合型人才是现代医学的目标所在，而传统教学模式过于注重传授知识，培养模式单一，且忽视关键技能培养。因此，如何训练和加强临床医师主动学习的能力和技能是医学教育的关键[1-2]。消化内科是临床医学的三级学科，既具有腹部解剖学等基础医学的基础知识，还兼有腹部影像学、胃肠外科学等临床学科的专业理论，知识面宽，专业性强；如何开发学生的临床思维，提升其鉴别诊断的分析能力，提高教学查房效果，是当前消化内科临床教学的难点[3-4]。近年来，我科以学生为中心，因人因材施教，遵循强调临床思维能力培养的理念，利用亚专科建设平台，改革教学方法，得到学生一致好评，现报告如下：

1 以学生为中心，因人施教，因材施教

1.1 学员特点

（1）本科生：本科生虽经系统基础医学理论学习，但教学大纲内容少程度低，对消化内科专业知识存在相对缺乏和薄弱的问题，针对上述特点，采用以PBL 为主的教学方法[5]；（2）研究生和规培生：2014 年以来，国家要求毕业本科生、专业型研究生接受统一的住院医师规范化培训。这些学员多存在临床基本技能不熟练、临床经验不足等问题，通过规范化带教使学员达到能够单独处理消化科常见病，并具备一定的带教能力。通常采用教学查房、病例讨论、科内讲课等以循证医学为主的教学方法[5]。（3）进修生：多为低年资普内科和消化专科医师，其临床解决问题能力各有差异，内镜技术水平参差不齐，多采用内镜阅片、模拟教学等以临床路径为主的教学方法。

1.2 教师特点

有别于传统临床教学以带教老师为主体、对学生灌输式教学，学生被动接受教学安排且缺乏主动地思考意识，而致整体教学效果欠佳。在新的医学教育体系中，强调以学生为中心和临床思维能力培养是应试教育向素质教育转轨的关键环节，带教老师将传统教学方法与互联网信息、多媒体教学等手段有机结合，为学生营造全新的临床学习环境，在教学过程中充分发挥着指导者、组织者与帮助者的角色，使学生积极参与教学活动而最大限度地提升临床思维能力[3-4]。为此，我科在选择临床教师时，将临床技能、亚专业、最高学历、第二外语、新媒体使用、教学能力等作为筛选标准，使其在临床教学中突出临床技能、亚专业、专业外语、科研设计等特点，提高学生对消化专业的兴趣及未来专业的展望。

1.3 患者特点

消化科病种较多，选择肝硬化、消化道肿瘤、胃食管反流病等典型的常见病和疑难危重症（如黄疸、腹水、消化道出血、腹痛等症状的鉴别诊断）作为教学查访病例，与患者沟通配合教学查房工作，做好隐私保护，避免信息泄露。

1.4 因人施教、因材施教

根据学生的学习背景采用不同的教学方法，设计基础知识与临床理论不同的提问方式，实行个性化互动式教学模式，进一步提高临床教学查房的质量[4-5]。例如，在急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）临床教学查房中，针对本科生实施PBL 教学，如什么是AP？是什么原因导致AP 等一系列问题，问题由浅入深，再对AP 临床表现、诊断流程及治疗原则等临床路径内容逐一讲解；针对研究生和规培生，提问预测AP 严重程度的方法，如临床评分系统及影像学变化等，从循证医学角度评价不同预后方法在AP中应用以便寻求规律；进修生具有一定的临床经验及技能，因此依据疾病指南及临床路径，要求其掌握AP 诊治流程及规范，为基层机构诊治规范打下基础。

2 多种教学方法的应用

2.1 做好入科教育

所有学员入科前需要接受入科教育，结合科室实际情况，以医院医德规范、医院规章和医疗工作制度为基础，重点讲述消化内科日常查房规范、病历书写特点、值班常见问题处理、检查报告解读、医患沟通技巧、内镜观摩规范等内容，提出具体工作要求和注意事项，总结往届教学经验，指出存在的问题并引以为戒。

2.2 PBL 教学方法

区别于传统教学，PBL 是以问题为导向的教学方法，是以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的启发式教育，以培养学生能力为教学目标。其精髓在于调动学生的主动性和积极性，发挥问题在学习过程的指导作用[6]。以食管癌为例，进行PBL 教学方法：（1）根据食管癌临床病理特点设计问题，如食管癌症状特点是什么？高发人群如何进行筛查？哪些病变需要内镜微创治疗？（2）带教老师相关指导下，学生对问题由浅入深进行探索并回答。（3）内镜下示范早期食管癌ESD 切除过程，如何预防出血和穿孔，围手术期的处理等[6]。

2.3 循证医学教学

循证医学强调以人为本，倚重科学依据，通过科学严谨的临床试验与客观证据得出可靠可信的研究结论，受到临床医学教育的重视。循证医学理念有助于实现临床医学教育的积极性与主动性，提升学生对医学知识的兴趣度，有助于学生临床思维能力的提升[2]。以炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）为例，进行循证医学教学：（1）针对研究生培养，开设循证医学及其相关课程，掌握其基本理论与概念；（2）讲解国内外IBD 专家共识及指南等；（3）选择典型IBD 病例，分析其病史、辅助检查、治疗等相关临床资料并设计有关问题，如免疫因素在IBD 发病中的作用？肠道菌群与IBD 的关系？；（4）文献检索并阅读有关文献，查找IBD 相关问题最佳证据；（5）结合IBD 患者临床资料，通过提出问题-查找证据-提高认识的反复训练，使研究生对循证医学的研究过程熟悉了解[7-8]。

2.4 临床路径教学

临床路径式教学法是以临床路径为教学平台，将临床路径理念引入学生临床思维，培养单病种质量控制观念的能力，对临床思维方式的规范化和科学化培养有积极意义[9]。以原发性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）为例，进行临床路径教学：（1）复习HCC 病因及临床病理特征、诊断及鉴别诊断，掌握影像学阅片技巧，解读国内外HCC 指南与共识；（2）解读HCC 临床路径治疗表单，并根据表中固定流程设计问题，例如：HCC 临床表现有何特点？查体过程中关注点有哪些？（3）熟悉临床路径表单后，对进入临床路径的肝癌患者进行病史询问、体格检查、阅读讲解影像学资料；（4）熟悉临床路径每天诊治流程，熟悉生化检查、影像学等特点，判断肝功能分级，熟悉肝动脉栓塞化疗及手术指征等。

2.5 加强病例讨论，提升临床思维能力

定期每周进行1 次疑难或典型病例讨论，意在通过病例讨论，激发学生学习主动性，促进临床思维能力的提升。病例讨论由主管学员先期病例汇报，内容包括：（1）临床病例特点：年龄、性别、病史、体征、辅助检查、诊治经过及疗效等；（2）分析病例特点，进行症状鉴别诊断，如腹痛的诊断思维等；（3）入院后诊疗方案、下一步治疗处理及可能预后等；（4）其他学生补充病例摘要的遗漏信息，最后由主管医师完善总结。病历汇报流程旨在锻炼学生表达能力及总结能力，提升临床思维能力，通过病例讨论可锻炼学生的分析、归纳、推理与判断等思维能力，可使学生由单一纵向思维模式向横向临床思维模式的转变，可有效提升学生的临床思维能力[10]。

2.6 规范教学查房，调动学生积极性

中国医师协会针对住院医师规培制定了统一的教学查房流程及其考核考核办法，以推进规范化的教学查房及其质量评估。该流程科学规范、操作性强，要求紧密围绕教学查房目的，以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，调动学员主动参与，活跃教学气氛；注意理论联系实际，重点突出，适当介绍学科新进展和运用双语教学[4-5，10]。我科针对该教学形式进行专题培训，无论哪种疾病都要按照这个教学查房标准流程进行。通过教学查房可培养学生如何观察和诊疗患者，把医学理论知识与临床实践相结合；有助于培养学生如何在诊疗过程中正确处理医患关系，逐步适应由医学生向临床医生的角色转变；有助于培养学生临床思维能力及提高临床操作技能。

2.7 注重培养学生创新思维能力

在教学过程中针对某些难治性疾病（肿瘤耐药、IBD、幽门螺旋杆菌耐药等）引导学生查阅文献，了解目前的诊治进展，大胆提出自己的见解或假设，从而培养学生的创新意识。对于研究生特别注意培养他们的科研能力，尤其是消化道肿瘤、IBD、慢性肝病、幽门螺旋杆菌等疾病，要求研究生在发病机制、诊断手段、治疗药物等方面进行深入学习，并将学习结果以学习报告或综述形式进行表述。

2.8 模拟教学

对于危重症患者和高难度内镜操作，无法让学员独立处理和完成操作，对规培生和进修医师能力提升有所限制。为此，我们采取模拟教学形式，使用操作模拟教学如猪胃模拟人胃进行胃镜操作及内镜下微创技术培训，以及情景模拟教学如设置消化道大出血休克情景，以急诊情景来锻炼学生急诊及重症处置能力，进一步提高有一定水平学员的操作水平和处理问题的能力[11-12]。

2.9 消化亚专业发展中的教学实践

依据国家临床重点专科的发展规划，临床专科亚专业的划分和建设是三级医院和教学医院形成“科有特色、人有专长”学科建设的关键步骤，消化内科亦进一步划分为胰胆、胃肠病、内镜、消化道肿瘤等亚专业，但这种亚专业分组模式对临床教学带来新的问题，亦给临床教学带来较大困难：（1）实习生入科后分组随机且轮转时间短，对疾病种类接触有限，无法掌握消化亚专业的全部内容；（2）尚无亚专业的实习指导性意见和教学模式；（3）缺乏统一的亚专业实习标准和考核标准[13]。

为解决上述教学问题带来的困惑，我们在亚专科师资队伍建设、教学意识培养等方面不断完善，为消化内科亚专业的教学创造有利条件：（1）各专业组在临床带教过程中以专题讲座结合临床病例，讲解亚专业常见病、多发病的诊疗指南及最新进展；（2）定期举行科内业务学习（如内镜读片会、疑难病例讨论或典型病例教学查房等），弥补不同亚专业之间实习病种或内容单一的不足；（3）根据消化内科实习大纲及亚专业临床指南，逐步探索与亚专业实习相适应的实习标准和考核制度；（4）教学老师发挥微信群等新媒体教学作用，定期发布临床指南或撰写科普知识，充分运用视频、图片等新手段，师生及时互动，使教学内容既生动学习效率又高。

3 教学成效

我们在传统教育理念基础上，进一步强调临床思维能力培养理念，采用解决临床实际问题为主的多种教学方法，注重临床思维能力培养，使学生由“学会”到“会学”，将“授之以鱼”转变为“授之以渔”。培养学生学习积极性，开拓学生临床思维，实现了消化病学教学质量的优化和提高。随着信息技术发展和知识更新迅速，将“循证医学理念”、“动态医学知识”的教育元素逐步融合到医学生的医学实践和学习生涯中，逐渐培养其终身学习、终身实践的习惯。