SPICES教学模式在中国医学教育应用现状

方佳峰，粟 静，邓美海，黄利军，卫洪波

(中山大学附属第三医院，广东 广州 510630)

当前我国医学教育的突出问题，是医学教育同质化不足，医学人才质量参差不齐；应学习国外先进教育理念，结合中国国情予以借鉴吸收。笔者曾参加欧洲医学教育协会举办的ESME(Essential skills in medical education)培训，对其倡导的SPICES医学教育模式有深刻印象。该模式于1984年由英国著名医学教育专家Harden教授提出，包括6项内容[1]，分别是Student centred,Problem based,Integrated &Interprofessional,Community based,Elective driven及Systematic。笔者结合国内医学教育现状，作一解读分析。

一、以学生为中心(Student Centred)

与之对应的是以教师为中心。当前国内大部分医学院校仍采取以教师为中心教学模式，由教师决定教学内容、教学重点、教学方法等，采取灌输模式教学；学生被动接受，缺乏批判性思维及自我反思、总结能力[2]。西方医学院校则非常强调学生为中心的教学模式，提倡“学生准备好了，教师才会出现”，鼓励学生主动学习，主动思考，教师通过对学生学习效果的观察、反馈及引导，提高学生学习质量及效果[3]。近年来国内医学院校也越发重视“以学生为中心”的教学改革，我校目前已开展多个基础及临床课程的视频课程教学，学生可以根据自身需求，灵活安排选择课程。

二、以问题为中心(Problem Based)

以问题为中心的学习模式(Problem-Based Learning，PBL)近年来已被国内广大医学院校认识及应用。该模式的目的主要有两个：一是提高学生整合知识的能力；二是提高学生解决问题的能力。通过该教学模式，可以让学生发现自己存在的知识点不足，并推动其主动学习。然而，部分教师对PBL的认识并不完全正确。PBL教学应包括6-8人的学生团队，设计严谨的临床模拟情景，知识面丰富的教师作适当引导，同时要求在PBL讨论过程中发现新的问题，供学生自学提高[4]。目前国内医学教育存在的一些现状，制约着PBL的广泛应用。包括授课式教学方式导致学生被动学习的习惯根深蒂固，机械套用国外PBL教学法，容易导致学生合作性及主动性不高；评价PBL教学效果的有效体系仍未确立；PBL需要大量优秀教师队伍及教学资源，目前国内的软硬件条件仍暂时无法支持推广[5]。根据中国国情改良PBL教学法，实现PBL本土化应是研究重点。

三、整合课程(Integrated &Interprofessional)

目前国内各大医学院校采用的教学课程模式，多为基础课程与临床课程独立教授的方式。如五年制临床医学生，基本第1年为基础课程，2-3年为基础及临床基础课程，第4年为临床见习课程，第5年为临床实习课程。临床医学八年制课程，中南大学采用3+5模式，北京大学采用2+6模式，协和医科大学采用2.5+5.5模式，上海交通大学采用4+4模式；前期安排理工科、人文社会科学和自然科学学习，后期在医学院进行医学专业学习。这种基础与临床课程相对独立的教学模式，对体量较大的学生教学有易于管理评价的优点，但存在不同学科内容衔接生硬、整合性差的不足。国外则采用整合课程方式，学习前期以基础课程为主，但通过医院观摩、课程整合等方法，促进基础与临床课程交叉融合，随后逐渐增加临床课程比重。此外，西方的课程设置并非以学科为主，而是以“器官系统为中心”。如美国UCLA将医学课程整合成9个模块，包括：基础医学，心血管、肾和呼吸医学，胃肠、内分泌、生殖医学，医学神经科学以及肌肉骨骼医学模块。一年级5个模块偏重人体生理知识，二年级4个模块注重疾病病理知识，体现了从正常到疾病循序渐进的学习过程[6]。目前国内已有医学院校开展医学整合课程改革，取得了良好效果[7]。

四、以社区为基础(Community Based)

以社区为基础的教学模式在国外受到广泛推崇。与传统的以医院主导的医学教育模式不同，以社区为基础的教学模式更强调预防保健为定向，群体为对象。Strasser等人认为，基层及社区医学教育具有天然的优势，可以让学生更好掌握常见病、多发病的诊治，学生有更好的医疗参与度，可以整合基础知识与临床实践[8]。然而目前国内医疗资源高度集中，社区及基层医院制度欠完善，全科医生资源匮乏，导致社区医疗教学落后。以笔者所在科室胃肠外科为例，因床位紧张，收治患者几乎清一色为胃癌、肠癌病例；而发病率更高的疾病，包括各类急腹症、疝、痔等患者几乎无法入院，这对在医院进行临床实践教学的老师及学生都提出了很大挑战，部分学生甚至毕业后都未曾接诊过这些常见疾病，导致医学生专科性越来越强。可喜的是，近年来，国家已意识到社区医疗、全科医生教育的重要性，国务院于2011年发文建立全科医生制度；国家卫计委于2016年制订《助理全科医生培训实施意见(试行)》。相信随着国家政策的陆续颁布，基层医疗体系及设施的完善，国内社区医疗教育能得到显著改善。

五、选修课程(Elective Driven)

西方教育非常强调选修课的设置，认为在完成核心课程前提下，应给学生10%的课程选修自由度，以保证学生根据兴趣爱好及职业规划，自主选择课程以提升竞争力[9]。这与以学生为中心的教学理念相符。随着网络教学的迅速发展，翻转课堂、微课、慕课等在线课程得到广大学生的热捧，其形式灵活多变、互动性强、生动有趣，且学生可自主选择。2014年由北京大学、复旦大学医学院发起，人民卫生出版社携手182家医学高等院校成立中国医学教育慕课联盟，宣告中国医学教育慕课平台建设的启动。慕课的实施也是中国医学高等院校全球化的机会，有望解决医学教育资源不均衡的问题。

六、系统性(Systematic)

系统性，指组织医学课程设置需要有系统性。强调以成果为导向的教学(Outcome Based Education，OBE)，认为课程设置应有目的性。其核心理论是学校必须确定教育实践应当达到预期成果，因此，课程的控制是核心。然而，目前国内很多医学课程的设计者和授课者并非同一个人，导致课程设计者控制了授课教师的行为，而教师又控制了学生的行为。为完成既定目标，教师会选择预先要求的学习资料，失去自主性及创造性，降低了教学技能。目前国内外专家认为，可以考虑合作控制模式进行OBE课程设置，在设计课程时加入教师甚至学生参与[10]。

总之，当前中国医学教育仍有较多不足及短处，有较大的提升空间，需要更多向西方先进教学单位学习。但值得注意的是，应注意结合中国国情，科学吸收借鉴，避免全盘拷贝、生搬硬套，以进一步提高中国医学教育质量。