应用升阳益胃汤治疗慢性肾脏病经验

王海艳 陈明

张佩青教授是黑龙江省中医药科学院主任医师、黑龙江省名中医、黑龙江省中医药大学兼职教师、博士生导师，同时享有第五批享受国务院特殊津贴，从事临床、科研和教学工作30余年，擅长应用中医药治疗各种肾脏疾病及内科疑难杂症，拥有丰富的临床经验，尤其是在改善患者肾功能及临床症状等方面。张佩青教授师从国医大师张琪教授，深得张老的学术真传，并在此基础上不断发扬、创新。张佩青教授认为慢性肾脏病的病机关键是脾肾虚损，补脾肾益气扶正固本为慢性肾脏病的基本治则。笔者随张佩青教授诊病期间，见其在治疗慢性肾病中应用升阳益胃汤加减，疗效甚佳，兹介绍验案三则如下。

1 尿路感染验案

患者张某，女，36岁，哈尔滨市人。

初诊：2015年6月16日。主诉：反复尿频尿急10个月，加重伴低热1周。就诊前对症抗炎1周。刻下：患者尿频尿急，腰痛，自觉发热，纳呆，乏力，睡眠尚可，大便正常。舌淡红苔白，脉沉细。查体：体温37℃，血压90/60 mmHg。辅助检查血常规：白细胞11.741 09/L，中性细胞76.41%，淋巴细胞18.42%；尿液分析及沉渣：隐血+3，红细胞10～15个/HPF，白细胞1～3个/HPF。中医诊断：劳淋脾肾两虚，湿热内蕴证；西医诊断：尿路感染。治以补气健脾，益胃升阳，祛湿除热，方药：升阳益胃汤加减，组成：黄芪30 g，党参20 g，炒白术15 g，黄连10 g，半夏15 g，柴胡20 g， 陈皮15 g，茯苓20 g，泽泻15 g，防风15 g ，羌活15 g，独活15 g，白芍20 g，白薇20 g，胡连10 g，7剂，用法：每日一剂水煎服，分早晚二次空腹温服。

二诊：2015年6月23日，刻下：患者尿频尿急减轻，腰痛缓解，无发热，乏力减轻，饮食好转，大便正常。舌淡苔白，脉沉细。辅助检查：血常规：正常。尿液分析及沉渣：隐血+2，红细胞0～2个/HPF。给予上方7剂。

随访至2015年7月7日，患者症平，无明显不适。

按：本案中患者因反复感染，形成脾肾虚损为本、湿热下注膀胱为标的虚实兼夹病机[1]。脾虚不能升清故倦怠乏力，纳食减少；中气不足，阳气虚弱，阴火内生，即“气虚而生内热”（《素问·调经论》），而见低热；脾肾俱虚水液输化失职，湿热下注膀胱气化失司，乃有尿频尿急。以升阳益胃汤升发脾胃清阳之气，阳气得伸，州都气化复常诸证则愈[2]。方中加入清虚热之白薇、胡黄连二味，白薇亦可利尿通淋，胡黄连清导下焦湿热，苦降直坠，导热下趋，且不致久留中州，妨碍脾胃冲和之气。

2 慢性肾衰验案

患者高某，男，65岁，明水人。

初诊：2016年9月19日。主诉：乏力3年，加重伴腹泻10天。既往慢性肾炎病史7年，高血压病史4年，慢性肾衰病史3年。刻下：患者乏力倦怠，腰痛，双下肢浮肿，肢体困重，恶心纳呆，腹胀，便溏，大便日4-5次，尿量减少，眠可。舌暗苔厚腻，脉沉细。查体：血压168/96 mmHg，慢性病容，双下肢浮肿。辅助检查：尿液分析及沉渣：BLD+3，PRO+3，红细胞15～20个/HPF。血常规：血红蛋白110 g/L；肾功离子：尿素氮16.79 mmol/L，肌酐429 μmol/L，尿酸522 μmol/L。中医诊断：虚劳脾肾两虚，浊毒瘀血证；西医诊断：慢性肾功能衰竭，慢性肾小球肾炎。治以补肾健脾，理气和胃，祛湿化浊，方药：升阳益胃汤加减，组成：黄芪40 g，党参20 g ，生白术20 g，半夏15 g，陈皮20 g，茯苓30 g，泽泻15 g，防风15 g，羌活15 g，独活 15g，柴胡20 g，白芍20 g，坤草30 g，车前子30 g，芦巴子25 g，巴戟天20 g，草果仁15 g，苍术15 g，7剂，每日一剂水煎，早晚分服。

二诊：2016年9月26日，刻下：患者乏力倦怠减轻，仍腰痛，双下肢浮肿较前明显减轻，饮食好转，腹胀减轻，小便正常，大便日3次，质软，舌暗苔白，脉沉细。查体：血压140/90 mmHg，双下肢轻度浮肿。辅助检查：肾功离子：尿素氮18.31 mmol/L，肌酐416.3 μmol/L，尿酸468.2 μmol/L。守上方，加丹参20 g，川芎15 g，怀牛膝15 g，7剂继服。

三诊：2016年10月10日，患者大便正常，诸症缓解，辅助检查：肾功离子：尿素氮17.41 mmol/L，肌酐371.8 μmol/L，尿酸534.4 μmol/L；尿液分析：BLD±，PRO+2。患者病情好转，继予参芪地黄汤加减治以补脾肾、化湿浊，解毒活血。

按：此案中肾病及脾，致脾肾同病。脾肾亏虚，脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊不得泄，脾失升清降浊，湿浊之邪内蕴，故见乏力、浮肿、纳呆、腹胀、便溏等症。此外，慢性肾衰病机错综复杂，演变为湿毒、血瘀，兼见腰痛、恶心等症，正虚邪实、虚实夹杂[3]。张佩青教授认为临证应灵活，一昧温补则气机壅滞，以升阳益胃汤加减调养脾胃，使脾阳振奋，以后天补先天[4]；加入苍术、坤草、车前子、草果仁健脾祛湿化浊；芦巴子、巴戟天温补肾阳使阴阳调济以助肾气，恢复肾之功能；丹参、川芎行气活血，牛膝引血下行，去黄连防苦寒伤正。不仅呕恶得除，纳增肿消，二便正常，血肌酐也逐渐下降，病情得到稳定。

3 肾病综合征验案

患者柳某某，女，45岁，大兴安岭人。

初诊：2017年1月16日。主诉：双下肢浮肿2个月。该患2016年10月因双下肢浮肿就诊于当地医院，查尿蛋白+3，BLD+3，血浆白蛋白正常，口服黄葵胶囊。2016年12月30日于医院查生化：血浆白蛋白29.6 g/L，总胆固醇（酶法）：6.37 mmol/L；尿液分析及沉渣：BLD+3，PRO+3，红细胞40～50个/HPF；24小时蛋白定量：4.39 g/24h，肾脏活检病理诊断为“Ⅱ期膜性肾病”，予足量糖皮质激素治疗，联合免疫抑制剂、抗凝、补钙对症。既往健康。刻下：患者双下肢浮肿，尿浊，乏力气短，饮食睡眠尚可，小便频数，大便正常。舌淡苔白，脉沉细。查体：血压：116/72 mmHg。双下肢浮肿。中医诊断：水肿，脾肾两虚，湿热内蕴证；西医诊断：肾病综合征。治以健脾补肾，升阳除湿，利水消肿。方药：升阳益胃汤加减，组成：黄芪40 g，党参20 g，柴胡15 g，升麻15 g，桔梗15 g，生白术20 g，茯苓20 g，泽泻15 g，防风15 g，羌活15 g，独活15 g，白芍20 g，陈皮20 g， 当归20 g，桑椹子20 g，金樱子25 g，14剂，每日一剂，水煎，早晚分服。

二诊：2017年1月30日，刻下：患者双下肢浮肿减轻，尿泡沫减少，乏力气短好转，二便正常。舌淡苔白，脉沉细。查体：双下肢轻度浮肿。辅助检查：尿液分析及沉渣：BLD+3，PRO+1，红细胞3～5个/HPF。给予自拟肾炎消白方加减治以补肾健脾，解毒活血，药物组成：黄芪40 g，党参20 g，炒山药20 g，生薏米20 g，土茯苓50 g，怀牛膝20 g，茅根30 g，桑葚子20 g，金樱子20 g，菟丝子20 g，舌草30 g，甘草10 g，赤芍20 g，当归15 g，益母草20 g，鬼箭羽15 g，车前子20 g，半枝莲20 g，每日一剂，水煎，早晚分服。

按：本案中脾肾气虚，运化失司，水湿内停，泛溢肌肤而致水肿，精微下注而成尿浊。母病及子而致脾肺气虚，《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽、气短、气上、皮毛不能御寒，精神少而渴，情渗惨而不乐，皆阳气不足，阴气有余，是体有余而用不足也”[5-6]。方用升阳益胃汤去半夏、黄连，加入桔梗开宣肺气，利胸中之滞；当归养血活血，助补脾益气；金樱子固精缩尿，与桑椹子共奏滋阴补肾，益精养血之功。

4 小结

升阳益胃汤源自《脾胃论》，为金元四大医家之一李东垣治疗劳倦伤脾、温热中阻、营卫不和的名方。该方由六君子汤加羌活、独活、防风、柴胡、黄芪、白芍、黄连、泽泻、生姜、大枣组成。六君子助阳益胃，为补脾胃之上药。黄芪，补肺而固气；芍药，敛阴而调荣；羌活、独活、防风、柴胡，除湿痛而助升举清阳之力；茯苓、泽泻，以泻湿热而降浊阴。佐黄连，苦泄散热以退阴火。全方补中有散，发中有收，使气足阳升，正旺而邪服。具有补气健脾、升清降浊、益气固表、祛风除湿、缓急止痛等功效。临床医家多用来治疗消化系统疾病、肿瘤、不明原因发热等[7-11]。现代医学实验研究表明升阳益胃汤能减少阿奇霉素肾病大鼠尿蛋白排泄量，能下调肾小管煎至-SMA表达，从而抵制肾小管上皮细胞向纤维细胞（间充质细胞）转化来减轻肾小管间质损害[12]。

张佩青教授基于中国医学中医药研究，传承国医大师、著名中医肾病专家张琪教授的经验，强调补脾肾理论，通过调理脾胃使“四季脾旺不受邪”，通过胃纳脾运以后天补先天，促进脏腑恢复[13]。应用升阳益胃汤化裁，有益脾胃升清降浊之特点，通过调整脾胃使得胃纳脾运功能恢复，促进肾功能的恢复，同时和胃降浊，使尿素氮、肌酐得以下降，并改善患者纳差腹胀便溏等症状，增进食纳，以利消化，吸收精微，从而减少蛋白质丢失，提高蛋白质在胃肠之吸收，从而改善低蛋白血症[14-15]。张佩青教授认为，上述诸症皆因脾肾两虚，清阳不升、浊阴不降，当治以升发阳气，振奋脾胃运化功能，从而使“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。只要病机相同，皆可以本方辨证施治。