基于病例的儿科临床教学探讨

孙慧超 吕铁伟 刘晓燕 田杰

儿科学是一门实践性极强的临床学科，目前临床传统教学方法单调，教学内容繁杂，常导致事倍功半，教学效果不理想。针对此现象，“以病例为引导”的病例式教学法(case-based study，CBS)越来越受到关注[1-2]。CBS又称临床病例教学法，是根据教学目标选择标准化典型病例，让学生围绕该病例进行分析讨论，直观的学习、认识该病的临床表现，并提出初步诊疗计划。CBS的优点在于将课堂理论知识和直观临床病例紧密结合在一起，充分调动学生的积极性，在轻松的讨论氛围中学习专业知识，培养临床思维，是引导学生自主学习和学以致用的一种教学方法[3]。文章就CBS教学体系在儿科临床教学中的应用进行了探讨。

1 儿科传统临床教学存在的问题

儿科临床教学目前主要存在儿科医生缺口较大、师资队伍建设滞后和教学资源不足等问题，随着国家二孩政策的放开，医学院校逐步恢复儿科专业招生，儿科临床教学模式的改革已成为医学教育关注的热点话题[4]。现阶段，儿科传统临床教学存在的主要问题有如下两个方面。

1.1 临床教学资源不足

儿科临床教学资源不足主要表现在师资队伍建设滞后和临床病例缺乏两个方面，师资队伍方面国家已经在加大投入与支持，而临床病例缺乏方面却一直没有好的解决办法。现在医患关系紧张，加上儿童群体的特殊性，愿意作为示教素材的患儿和家长非常少，而且儿科疾病以急性病为主，病程比较短，一些疾病的季节性较强，而临床教学时间与内容安排较固定，授课时病房找不到与课程内容相符的示教病例，这些因素都限制了传统临床教学方法的教学效果。

1.2 教师擅长领域不能涵盖儿科临床教学全部内容

传统临床教学中，一个学年大部分的临床教学任务由一至两名教师承担，但随着医学的发展，儿科学各亚专业分科越来越细，各亚专业的知识体系也越来越复杂，一名教师并不能全面掌握儿科临床各亚专业的全部内容。在教师的擅长领域内，其专业优势突出，教学效果和教学质量都可以得到很好的保障，但在其不擅长的亚专业领域，教学效果和教学质量可能达不到其擅长领域的水平。

2 病例式教学的目的

2.1 巩固课堂理论知识

在CBS教学过程中，学生通过对典型病例的学习，加强了对该疾病临床表现、诊断依据和治疗原则的认识和了解，并通过复习课堂理论知识，对该疾病的病因、病理、预后以及鉴别诊断等做出系统的讨论，从而达到巩固课堂理论知识的目的。并且在CBS讨论过程中，可以激发学生对临床知识学习的兴趣，提高学生的求知欲，促进学生思维与教师的教学活动同步，进一步提高教学效果。另外，CBS教学过程中所用的标准化典型病例是从临床当中精心选取的，不但临床表现有典型性，而且具有相对全面的检查结果和有效的治疗方案，方便学生就该疾病进行系统的学习。

2.2 拓展临床思维

CBS教学围绕一个具体病例进行讨论，是培养和拓展学生临床思维能力的有效方法之一。传统教学中，学生先通过课堂教学学完所有理论知识，然后再进入临床实习阶段。接受的理论知识较抽象，并且没有系统性，所以学生在面对真实病例的情况下就会理不清思路，抓不住重点。如果在理论学习阶段就涉及具体的病例分析，补充临床知识，根据某一个具体的病例来讲述重点、难点，使学生在头脑中形成分析反应的思维方式，可提高学生的临床分析能力，在学习理论知识的同时充实临床知识。另外，有了具体的病例，可以使枯燥的理论教学更加具体、形象，培养了学生的学习兴趣和积极性，将被动学习变为主动思考，同时也使临床知识得到了系统的梳理，拓展了临床思维能力，提高了学生分析、解决临床问题的能力[5-6]。

2.3 提高临床教学质量

标准化典型病例与单纯的课堂理论知识相比，具有更好的吸引力和直观性，更有助于记忆，甚至会让学生终生难忘，所以选择标准化的典型病例，围绕具体病例展开的CBS临床教学方法可明显提高教学质量[7-8]。从临床病例入手，引入理论知识的学习，再回归临床病例讨论，寓病例分析于情景教学之中，循循善诱，引导学生带着问题去思考，激发学生的求知欲，培养学生独立分析问题和解决问题的能力，提高临床教学质量。

3 病例式教学的优势

传统教学法的临床授课一般都从概念、病因、病理到诊断和治疗等逐一讲述，学生只能被动地跟从老师的思路去理解，课堂上忙于记笔记，自我思考的机会少，学习兴趣不高，下课后以笔记为指导去看书，常常是事倍功半。传统的教学方法可以让学生学会大纲上要求掌握的内容，而对学生的临床思维能力和判断能力的培养上是有欠缺的，出现了培养学生学会知识点，但没有培养出会学知识的低能现象。

CBS教学法是病例式教学在临床医学教育中的具体应用，是由授课老师提前选择典型病例，以病例为切入点组织学生进行讨论，结合实际病例达到理论联系实际的一种教学方法。教学内容密切围绕所选典型病例，教学方法以学生讨论为主，教师引导为辅，学生分组讨论后授课教师再进行点评总结，从而进一步巩固理论知识，并做到理论结合实际。CBS教学法与传统课堂教学不同的地方在于，CBS教学法更注重学生主动学习以及分析问题、解决问题的能力，能更好的培养学生的临床思维能[9]。

同时CBS教学法以典型病例为基础，而一个实际病例相关的知识往往会涉及多个系统，而非一个简单的知识点，所以CBS教学法增加了知识的多元性，有利于学生温故而知新，把各个系统分散的知识结合在一起，有助于引导学生全面认识一个疾病，掌握该疾病发生的病因及病理机制，并根据它的病理过程、临床表现来反推出它的诊断依据及治疗原则[10]。CBS教学法在授课过程中可以引导学生积极思考，踊跃发言，在不断的讨论中寻找正确答案，并复习、扩充理论知识。而且CBS教学法在授课过程中是以学生为主、教师引导为辅，所以课堂气氛会更轻松，学生的学习兴趣、学习积极性也更高。通过对学生的反馈调查，结果表明典型病例教学法深受学生喜欢，提高学生的学习兴趣，临床教学效果好，值得广大临床教学工作者进一步探讨、研究[11]。

4 病例式教学的组织及实施

CBS教学法是以典型病例为基础，但讨论内容是相对开放的，跟病例相关的任何知识，如解剖学、胚胎学、病理学、流行病学等，都可能会涉及讨论。因此，要想在儿科临床教学中高效的实施CBS教学法，授课老师必须做好充分的课前准备，熟悉病例相关的所有知识，才能灵活的引导学生讨论，保证讨论内容广而不乱，达到CBS教学法高效的质量要求。

4.1 典型病例的选取与编写

一份优秀的典型病例是顺利实施CBS教学法的前提条件之一，因此授课教师应该明确教学目标，在教材大纲要求的范围内，选择儿科临床上常见病、多发病的典型教学病例，所选的典型病例既要求与教学大纲、教学目标相符合，又要求授课教师自己能够熟悉，同时还要求病例一定要具有典型性，便于学生记忆及认同。授课教师选择典型病例后编写相关病例，引导学生围绕病例中的临床表现进行扩展式讨论，病因、发病机制、诊断、治疗等内容均要涉及。另外，因为儿科教学的特殊性，某些器官或系统的胚胎发生改变也需要引导学生进行讨论。

4.2 学生分组讨论的实施

授课教师提前将典型病例交给学生，让学生提前预习并查找相关资料，课堂开始后将学生随机分组，每组根据情况可以选择4～8人，每个小组先内部讨论，分析病例的临床表现、体格检查及辅助检查，提出自己组内的诊断、治疗以及问题，然后再集体讨论，教师可以引导组内同学相互提问，并相互回答问题，同学不能解决的问题可以由教师进行补充。另外，授课教师还应该在学生讨论过程中适当引导，补充问题，让学生们进一步思考，开拓学生的临床思维。

4.3 教师进行最后总结指导

集体讨论过程中授课教师可以先对其中一组学生进行提问，该组学生回答后其他组学生对其不足之处进行补充。而该组学生自己提出的问题，也可以由其他组同学进行讨论、回答，对于学生不能回答或回答错误的问题，授课教师应进行更深入的引导，并进行回答、总结。讨论结束时授课教师应针对学生讨论过程中所出现的各种问题进行分析，并对该病例相关的重点和难点进行深度讲解，使学生进一步掌握该病例相关的知识点，掌握由病例到诊断、治疗的临床思维。此外还可以提出更深层次的问题留给学生进行课后巩固，在学生主动查阅资料、反复思考的过程中，更好的培养学生独立思考和解决问题的能力，有利于形成自己的临床思维。

5 CBS教学法的质量保证

5.1 学生的课前准备

要让学生围绕典型病例进行扩展式讨论必须要提前熟悉该病例的基本信息，并主动查阅相关知识，没有充分的课前预习就不能保证讨论效果，达不到教学目的。而且，课前预习不仅需要预习将要学习的课程内容，还要复习已经学习过的相关基础医学知识，如讲授紫绀型先天性心脏病时，除预习紫绀型先天性心脏病的血流动力学、解剖特点、常见并发症外，还应复习生理学中紫绀的产生机制、血红蛋白的分子结构等知识[12]。因此，充分的提前预习及相关基础知识的复习，是提高和保证高质量学习效果的前体条件。

5.2 授课教师的课前准备

授课教师除了需要准备典型的教学病例外，还要对病例讨论的程序和方式进行精心组织与安排：（1）应提前做好教案，控制学生讨论的时间，时间不能太长，因为讨论时间太长，可能会导致学生讨论太过广泛，超出教材和大纲的范围，导致学生注意力变得分散，出现无意义的讨论；而讨论时间太短，则可能会导致学生思考时间太短，来不及提出自己的问题和建议。（2）应提前列出讨论提纲，提出讨论的关键问题，这些问题应该是学生必须掌握的重点，同时也是该典型病例的特点。通过对这些问题的讨论，学生能够掌握教学大纲所规定的内容，同时能客观的掌握该疾病的特点及基本诊疗原则。（3）课堂中要注意做好适时的引导，在学生讨论过程中引出问题，保证讨论进行的流畅性，而学生讨论后要做适当总结，教师做的总结和前面所引出的问题应前后关联、相互贯通。

5.3 学生课后的复习

采用CBS临床教学法时，不能强求所有知识均在课堂上讨论或讲授，部分内容可以留给学生课后自学，让学生带着问题进一步查阅相关知识，进行系统性复习，这样既有利于保证足够的时间在课堂上充分开展病例讨论，同时又让学生在课后继续查阅资料的过程中知识得到巩固。在课堂讨论的基础之上，带着课后的问题，有利于学生更系统的掌握疾病的相关知识。

6 小结

CBS教学法改变了以往传统教学中授课老师全程讲授理论的弊端，在儿科临床教学中广泛推广和应用CBS教学法是一项重要举措。CBS教学法在教学过程贯穿启发式教学，是以问题为中心、学生讨论为主导的新型授课方法。在课堂教学过程中引入具体的典型临床病例，更容易激发学生自主学习的积极性，有利于快速培养学生的临床思维，提高学生独立思考和解决问题的能力。在授课教师的引导下，学生通过积极讨论和解答，可以更好的掌握教材上的知识，也能更好的实现理论联系实际，从而进一步提升学生观察问题、分析问题的能力。