一例气管切开合并获得性肌无力患者的护理及康复锻炼的护理体会

张琪

（德阳市人民医院 感染科，四川 德阳 618000）

0 引言

气管切开术是通过切开颈段气管，放入金属气管套管和硅胶套管，缓解喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或者下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术方法。获得性肌无力的发病原因较为复杂，多种原因均可成为高危因素，但目前公认的两大原因主要是：基础疾病相关高危因素与临床诊疗相关高危因素。我科于2019年2月收治一例气管切开患者，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，46岁，因“咳嗽、咳痰1+周，加重伴气紧2+天”于2019年2月2日急诊入院，于急诊科行气管插管后送入我院重症医学科继续医治。入室查体：T36℃，P152次/分，R 25次/分，BP75/41 mmHg，血氧饱和度43%，昏迷状，双瞳等大形圆约2mm，对光反射迟钝，疼痛刺激可见躯体屈曲。入室诊断：重症肺炎、呼吸衰竭、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、分布性休克。立即予以吸氧改善缺氧、呼吸机支持呼吸，泰能1 g q8 h联合万古霉素1 g q12 h抗感染，甲强龙抗炎等对症抢救治疗。之后抗感染效果不明显，更换抗生素为替加环素100 mg q12 h联合头孢哌酮舒巴坦钠2 g tid抗感染治疗。2月18日晨因病情需要行气管切开术，辅助呼吸间断有创呼吸过渡无创呼吸辅助呼吸，每日行俯卧位通气6-12小时，行两次床旁纤支镜检查，均可见较多白色泡沫痰液。完善相关检查(2019-02-13) 痰培养提示鲍曼不动杆菌。经多科会诊讨论后于2019年2月24日转入我科继续隔离治疗。转入后予以舒普深联合舒巴坦抗感染，硫酸阿米卡星抗菌，氟康唑覆盖真菌，雾化，解痉等治疗。2019年3月1日患者肌力3+级，肌张力正常，请康复科会诊考虑诊断：①获得性肌无力；②活动受限，给予康复评定、康复宣教、指导患者肢体功能锻炼。经治疗后患者一般情况可，患者气管切开造瘘口基本愈合，仅余一小瘘口。复查生化、血常规及血气分析基本正常，炎性指标较前好转，故于2019年3月26日好转出院。

2 护理体会

2.1 呼吸道护理

保持室内空气新鲜，定时通风换气，每次15-30分钟，并注意保暖，每日进行空气消毒两次，预防气管切开并发症的发生，合理固定，防止脱出，每日做好气管切开及气管套管的护理，预防感染的发生，常规口腔护理1天2次[1]。雾化吸入[2],使用5 %碳酸氢钠行呼吸道湿化[3],气管套管口遮盖纱布,以达到湿化空气,稀释痰液目的。适时吸痰，采用由外向内吸痰法[4]。每次翻身时行拍背治疗，拍背时手呈空心状，自下而上，由外而内，帮助患者将痰液从深部咳出。每日行俯卧位通气以改善患者肺氧合[5-6]。

2.2 饮食护理

与营养科医生一起制定饮食计划，记录患者出入量，根据需要补充能量，每周监测化验结果，如白蛋白含量等。留置胃管，予以静脉及鼻饲维持每日人体需要量，每次鼻饲的总量200 mL～300 mL，2 h～4 h鼻饲1次，鼻饲液温度38 ℃～40 ℃，鼻饲后应保持该体位约30 min，1 h内不进行被动排痰，以防引起刺激性食物返流或呕吐。鼓励患者适当多饮水，每日饮水量为2000 mL～3000 mL，以利于痰液的排出，防止肺部感染。选用易消化及富含蛋白质、高热量、高维生素的食物，忌辛辣、刺激及油腻食品，少吃易胀气的食物及碳酸饮料的摄入，避免患者出现胃胀气等不适，合理安排每餐的营养搭配，以保持人体所需量、电解质平衡及大便的通畅[7]。

2.3 心理护理

关心体贴患者，给予精神安慰。患者肢体活动无力，加强巡视，察看患者的活动耐力是否增加，给予患者康复的信心。气管切开后患者不能发声，可与患者进行书面交谈或手势沟通[8]，告诉患者不能发声只是暂时的情况，护理人员应保持耐心与患者进行交谈。向患者及家属举例气管切开成功案例，并讲解关于气管切开的相关知识，让家属能够处理一些突发意外情况的发生，消除紧张情绪，鼓舞患者有一个积极向上的心态。

2.4 康复锻炼

保持患者肢体的良好位置，防止足下垂。患者发生获得性肌无力的原因复杂[9]，每日唤醒具有一定的预防价值[10]。在患者接受机械通气治疗24 h内实施早期康复训练[11]，给予患者物理治疗，按照床上被动活动--床上主动活动--床边主动活动--协助离床活动的顺序，进行肢体训练，最初对患者的康复训练以床上被动训练为主[12]，只有在完成上一阶段训练后，才可进入下一阶段，5次/周，每次30分钟，训练2周[13]。应当注意患者的运动幅度逐渐增加，不应引起疼痛和损伤，避免过度疲劳而使患者肢体痉挛加重，并应鼓励肌无力患者，尽量用健肢给患肢作被动运动。胸部功能锻炼:采取胸部物理治疗“3456法”，即三步缩唇呼吸法、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步雾化吸入法，依照特定顺序对病人进行胸部功能锻炼4小时1次，每次30分钟[14]。坐位平衡训练：先让患者屈膝依靠背架支持坐在床上，渐渐去除支架，把双腿放在床边，也可在床侧或床头上围栏杆、把手或捆上绳索，以帮助患者坐起。坐位平衡训练可以增强患者的躯干肌肌力和坐位平衡力。行走训练：刚开始时应由他人扶持，渐渐过渡到独自行走，同时注意纠正患者行走时的动作和正确用力，训练时主动作屈膝动作和踝关节背伸动作，选择较轻而坚韧的拐杖，长短适宜，防止患者跌倒。还可对患者进行肌力训练、使用轮椅训练、身体协调性训练、关节活动度训练等方法。早期四级康复训练：在执行计划的过程中，医生应对患者进行定时复评，适当调整康复训练方案，活动进程取決于患者的耐受力和稳定性，应当循序渐进，并贯穿于患者整个住院时期[15]。

3 讨论

气管切开患者痰液较粘稠，在护理过程中需注意气道的湿化管理，保证患者能量的供给，以防患者出现营养失调，患者因气管切开无法发声，导致心理压力过大，护理人员应与患者及家属建立良好的护患关系，分散其注意力，增强患者及家属康复的信心。早期康复训练对于重症患者具有很大意义，但由于很多护理人员认识不足，实施情况并不理想，护理人员应尽快转变观念，认识到早期康复对于重症患者的重要性，普及早期康复理念。