超声引导下胸神经阻滞在乳腺手术的应用综述

李耀松

乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，女性患者占99%，男性仅占1%。乳腺在人体生命活动中并不是重要的器官，原位乳腺癌并不致命，但由于乳腺癌细胞之间的连接松散，极易脱落后随血液播散至全身，因此尽早的对乳腺癌进行医疗干预对提升患者生存率与生存质量具有重要意义[1]。目前，乳腺癌以手术治疗为主，治疗效果确切，但术后约有50%的疼痛可演变成慢性疼痛，因此在乳腺癌根治术围术期的镇痛方式成为了临床关注的重点[2]。随着手术技术的日渐完善、科学技术的发展以及加速康复外科理念的提出，胸神经组织的疼痛管理模式得以实现[3]，鉴于此，本文就前外侧胸壁的神经支配、超声引导下各类平面胸神经组织的操作以及临床应用情况来展开如下探讨：

1 超声引导下平面胸神经阻滞方法的发展进程

1.1 胸神经阻滞Ⅰ

2011 年由Blanco[4]对超声引导下胸神经阻滞（pectoral nerve block Ⅰ，Pecs Ⅰ）进行了描述，其操作为将高频线阵探头放于锁骨下中外三分之一处，类似锁骨下臂丛神经阻滞的探头摆放方式；使用彩色超声多普勒对胸小肌、胸大肌之间的胸肩峰动脉的胸壁分支进行识别，随后将该动脉作为标志；应用平面内技术进针，于胸大肌与胸小肌之间注入局麻药物；先将0.4 mL/kg 的0.25%左旋布比卡因推注，置管后再持续输注0.25%左旋布比卡因（输注速度为5 mL/h）。该镇痛方法主要对胸内、外侧神经产生阻滞效果，所以尤为适用于胸大肌深面假体的放置、扩张器等手术。Pérez 等[5]提出的Pecs Ⅰ与Blanco 提出的术式位置大致相似，但其探头放置的方向则是垂直于身体长轴，这是为了更好的对胸小肌、胸大肌、头静脉与胸肩峰动脉者四个解剖结构进行识别，利于平面内技术穿刺针将局麻药物由内向外的注入胸大、小肌之间。经研究表明，该入路的优势是可以远离血管与胸膜，从而避免对阻滞路径上的骨性结构产生不良影响，让置管更为易行。

1.2 胸神经阻滞Ⅱ

2012 年由Blanco[6]提出改良型的胸神经阻滞（pectoral nerve block Ⅱ，Pecs Ⅱ），其操作为在锁骨中外1/3 处放置超声探头，对腋动静脉进行有效识别后则将探头向远端腋窝移动至胸小肌边缘；在胸大肌与胸小肌之间注射（与第三、第四肋水平）10 mL的0.25%左旋布比卡因；随后在胸小肌与其深面前锯肌间注射20 mL（感觉阻滞范围为T2～T4）。该方法可以有效阻滞胸内、外侧神经，在此基础上还可以对神经外侧皮支、前皮支与胸长神经产生阻滞效果，所以该方法在腋窝部位的阻滞作业方面具有良好的表现力，对腋窝淋巴结清扫、乳腺癌根治术、前哨淋巴结探查等有较高的适应性。

1.3 前锯肌平面阻滞

2013 年由Blanco[7]等提出了前锯肌平面阻滞（serratusolane block，SPB），其操作方法为在锁骨拟一条中线，将超声探头矢状位放置其上，随后向下外侧移动探头至第五肋腋中线水平；对表层后方的背阔肌、尾侧深面的前锯肌以及头侧的大圆肌进行识别；于前锯肌浅层注射注入4 mL/kg 的0.125%左旋布比卡因（感觉阻滞范围为T2～T7）。该法可以有效阻滞肋间神经外侧皮支与胸背神经，为乳腺手术打下良好的外侧胸壁阻滞基础。相较于Pecs Ⅰ、Ⅱ，SPB 技术的并发症风险更低、安全性更高，这是因为SPB 与血管距离更远。

1.4 改良型前锯肌平面阻滞

2016 年由Khemka[8]等提出了改良型的前锯肌平面阻滞，其操作为把超声探头以斜行方式置与受检者第二肋间，向下外侧移动到第六肋腋后线水平，对深层的前锯肌与浅层的背阔肌进行识别；使用平面内技术进针后在前锯肌与背阔肌的间隙注入20 mL 局麻药物。该方法在阻滞胸背神经方面具有更为突出的效果，对背阔肌肌皮瓣进行乳腺癌术后乳腺重建的患者有良好的针对性。

1.5 前锯肌肋间肌平面阻滞

Pérez 等[9]提出的前锯肌肋间肌平面阻滞（serratus-intercostal plane block，SIFP）是一种适用于乳腺切除、腋窝淋巴结清扫、术后一期重建的镇痛管理方法，其操作为将探头置于锁骨中外1/3处下方；对浅层的胸小肌、胸大肌、头静脉、胸肩峰动脉、深层的肋间骨与前锯肌的肋间外肌进行识别；将穿刺针以由内向外的方式与第二类水平进针，在前锯肌深层注入20 mL 局麻药物。在该位置肋间壁神经与肋间神经的外侧支刚从肋间外肌穿出，在前锯肌深层注射药物能够增加其头端扩散性，进而对神经产生更佳的阻滞效果。

1.6 胸横肌平面阻滞

Ueshima 等[10]在研究中提出了胸横肌平面阻滞的概念，但并未对其操作步骤进行详细阐述，因此该操作可简单概括为在患者第四、五肋间的肋间内肌与胸横肌之间的间隙注入局麻药物，该方式可以对T2～T6肋间神经前支进行有效阻滞，为乳腺前内侧区域打下良好的镇痛基础。该方法可联合Pecs Ⅱ进行，在保障腺叶切除与部分淋巴清扫作业顺利完成的情况下还降低了全麻心肺相关的并发症发生率。

2 胸神经阻滞的临床应用效果分析

全麻联合胸神经阻滞可以达到满意的镇痛效果，同时还可有效降低术后阿片类药物的应用率，因此胸神经阻滞技术经临床应用后快速获得了麻醉医师的普遍关注。

有研究对单纯应用全麻或全麻联合Pecs Ⅰ与Pecs Ⅱ阻滞术中、术后的阿片类药物用量情况以及术后镇痛效果进行对比。其中一项回顾性研究[11-12]发现单纯全麻组的术中瑞芬太尼用量明显高于全麻复合胸神经阻滞术组，同时术后48 h 疼痛评分明显比全麻复合胸神经阻滞术组高。这可能与止吐药物的剂量差异有关。另一项前瞻性随机对照研究[13-15]中发现，单纯全麻组的术中芬太尼用量、苏醒室镇静程度、术后疼痛评分、术后12 h 内吗啡用量、胃肠道不良反应发生率等均明显高于全麻复合神经阻滞组。此外，单纯全麻组的住院时间与苏醒室停留时间也明显较长。

目前，临床上仍较为缺乏关于前锯肌平面阻滞的研究。根据Hards 等对16 例乳腺癌手术患者的回顾性研究显示，采用前锯肌平面阻滞复合局部伤口浸润（将40～60mL 的0.375%左旋布比卡因的1/2 注入前锯肌深层，另外1/2 局部伤口浸润）的镇痛效果明显优于单纯局部伤口浸润患者。其研究结果还表明术后第1 d无患者出现严重疼痛，仅有81%的患者出现轻度疼痛，而单纯局部伤口浸润组的患者严重疼痛率则高达27%，并且复合前锯肌平面阻滞的患者术后第1 d 即可进行早期轻度锻炼，如下地活动等。

另外还有部分胸神经阻滞的个案报告：如对90 岁高龄的乳腺手术患者行Pecs Ⅰ联合Pecs Ⅱ麻醉、前锯肌平面阻滞联合PecsⅠ于双侧乳腺癌根治术后镇痛以及乳腺癌重症患者手术麻醉、使用胸神经阻滞对背阔肌挛缩进行治疗等，均取得了较为理想的效果。

结语

超声引导下胸神经阻滞凭借其简单易操作、镇痛效果显著的特点成为了近年来临床研究的关注重点。该术可以有效避免胸椎旁阻滞与胸部硬膜外阻滞所引起的交感阻滞等并发症，同时为行乳腺手术的危重患者提供了新的麻醉方案。随着临床对该技术的普及，各类平面阻滞的优点与短板可逐渐出现更多的数据支撑，为麻醉医师根据患者的差异来选择最为适宜的镇痛方式与组合。