提高医学生PBL操作性与学生积极性实践

安云飞 丁媛 何莹 华子瑜 朱静 刘恩梅 赵晓东 唐雪梅

医学是一个高速发展的学科，既往以传授知识为中心的教学方法在目前的医学教育中遇到了许多新的问题。作为新时代的医生，需要掌握独立提出问题，分析问题和解决问题的能力。以问题为导向的教学方法（Problem-Based Learning，PBL）是以问题为学习的起点，以学生为中心的教育方式，是目前国内外比较流行的一种创新型教学方法。PBL 符合现代医学教育的理念，其作为提高学生自主学习能力的新型教学模式，成为我国医学教育改革的一大趋势[1-2]。然而，由于医学生既往一直接受课堂式教育，学生的自主性、能动性和积极性等参差不齐，作为PBL 教学教师则面临许多挑战。在PBL 教学的实践中有许多值得思考的原则和方法有利于学生积极性的调动和PBL 的顺利操作[3]。

1 教学过程

1.1 PBL 教学前充分准备

课前准备在一定意义上决定了整个PBL 是否能够顺利进行。课前准备包括：（1）告知学生PBL 涉及主要领域。此处并非给学生非常详细的预习提纲和内容，这样会失去PBL 的现场动手，协作和解决问题能力的培养，实际操作过程中是提前告知学生少数两个关键词、添加诸如血尿、黄疸、出血、惊厥、发热等关键词，关键词宜较为宽泛，内涵和外延丰富，使学生不至于过于陌生而产生畏惧，也给学生一定时间和空间进行准备，但是不至于过于狭窄，失去讨论的意义。（2）准备好教学内容和场地、设备。教学病例准备最为关键[4]。病例应该来源于真实世界，具有代表意义。难易程度适中，不能过难，也不宜过于简单。PBL 病例与（Case Based Learning，CBL）病例不同[5]，PBL 仅提供场景式主干，如描述急诊室某家属抱进来抽搐的孩子，门诊家属描述孩子精神不好，脸色黄等，提出问题等均由学生自己完成。同时，病例宜设计多幕，在解决了第一部分问题后，在下一幕出示相应检查结果，患者新的症状体征等动态结果，再进行下一步讨论。教学场地宜大小合适，温暖放松，座位安排易于交流。硬件设施应有网络、电脑、免费医学文献全文数据库、白板等供学生使用。同时需要积极上课前学生动员。（1）PBL 是一种新的教学方式，学生非常陌生，易产生畏惧心理，因此首先要告知学生什么是PBL，告知其教学的核心是提出问题、查找文献、解决问题以及团队分工协作。其中提出问题是起点和核心，问题宜发散，问题本身无对错，只要是需要解决和未知的，都是问题。只有提出了问题，才是有的放矢，为后续的讨论提供依据。（2）告知学生评分标准。传统教学以学生出勤及考试成绩为根据。强调PBL 以参与性为核心，评分以学生发言次数、参与度、积极性等为核心，而提出问题或者发表观点的对错不是评分的依据，打消学生害怕犯错误不敢说的心理。（3）提醒学生的身份设置。医学生往往仅仅把自己当成是医生，因此在提出问题中一般较为狭窄。因此课前提醒医学生讨论身份可能是专科医生、全科医生、心理医生、社会工作者、科学家、伦理工作者等，以扩大学生的思维广度，提出并重视医学及医学相关的问题[6]。

1.2 教学中注重过程管理

（1）对学生的适当与适度引导。学生在PBL 过程中可能钻入死胡同，此时教师宜适当引导，主要是引导学生对主干问题的继续探讨。即使学生的结论是错误的，也应该用引导式的问题让学生自己对自己的答案产生怀疑并提出问题和解决问题，而并非告知学生正确答案，也不告知问题本身有无意义。（2）阶段性适时总结。学生由于固定思维，总是对团队协作的结论产生一定的怀疑。因此需要进行阶段性总结，对学生的讨论的方式、参与度、大体讨论结论进行较为模糊和宽泛的总结，增加学生信心。对于明显错误的结论可以引导继续讨论或提出问题，尽量让学生自己得出答案。通过对学生的肯定，使PBL 继续向主干方向进行，否则学生可能过度怀疑自己的结论而反复讨论前面已经形成的结论，影响PBL 的效率。（3）对于发言较少的同学实时给予鼓励，甚至向他提问，让他自己从解决一个小小的问题以增加自信心。在实施过程中，应该以鼓励为主，若不是原则性违反纪律等行为，对于本身知识性问题，尽量不采用批评手段。

2 教师的职责

在PBL 教学中，教师应该充当好一个引导者、总结者、观察者及参与者的角色[7-8]。（1）教师在PBL 中应该尽量被弱化，教学过程应以学生为中心，去除学生对教师的权威性依。只是在总体的时间控制、气氛烘托、讨论大体方向等适当引导，观察学生的个体表现，最终进行总结。（2）营造温暖、和谐、积极、热烈的气氛。在整个教学过程中要让学生感到放松，不断弱化正确性和强化参与性，教师发言、座位安排、总结等都需要让学生尽量放松。（3）注意倾听、鼓励和关注每一位学生。PBL 教学中要认识每一位学生，叫得出每一位学生的姓名。观察他们的优点和弱点，对每一位学生的优点不断鼓励和表扬，对缺点进行技巧性纠正，让学生不知不觉中增加对自我的认同感和自信心，而又认识到自身的不足。比如有的学生思维发散能力好，提出问题广泛，思考问题有开创性，这是优点，但另一面是可能提出问题不集中，不具体，解决问题的准确性不够好。这样肯定学生又提出一些意见，学生既能保持积极性又能对自身的不足产生充分认识。（4）引导者和参与者[9]。尽管在教学中，教师身份弱化，但是仍需要参与其中，诸如过程中的观察与评分，阶段性总结讨论结果和学生表现，实时引导性提问以打破僵局以及引导主干性讨论等。

3 引导者的形成

PBL 的教学以小组式教学为主，需要团队合作。优点在于协作和全面，缺点在于若组织不当，则易于处于无序的状态。引导者的形成则正好克服PBL 教学的缺点，在教学的顺利进行和热烈程度中起重要作用[10]。笔者认为，PBL 中的引导者分为两种，一种为形式组织者。这种组织者在任务分工和协作中起主要作用。形式组织者一般自然形成或指派形成，往往这种学生也曾经担任学生干部等，有组织欲望与技巧，且很难被教师左右，无组织能力的学生被指派为引导者也无助于问题的解决。然而，一个4-8人的PBL 团队可能没有这种形式组织者的存在。第二种引导者为学术组织者，是指在知识讨论过程中，对于某些知识点自认为掌握正确的学生。这种引导者则一定存在且可以随不同知识点的讨论掌握而变化。比如在A 知识点甲同学掌握最牢固、最自信，则甲为引导者，而在B 知识点乙掌握最牢固，则转换为乙为引导者。因此，教师宜引导和鼓励学术引导者的产生和充分表达。强调对于一个小的知识点，学生自认为正确就应该积极表达，想办法组织逻辑语言、证据说服他人认同和接受自己的观点。在针对不同知识点的时候教师可以引导性针对正确性较高的学生进行鼓励发言，由此形成学术引导者。变化的学术引导者一方面可以补足组织性引导者的缺失，另一方面可以充分调动大多数学生积极性。因此，两种引导者若同时存在，则讨论热烈。若形式组织类引导者缺失，则教师宜充分调动学术引导者的积极性，使学生最终自己形成一个个围绕学术引导者的讨论热点，促进PBL 的热烈度[11]。

4 结语

通过一系列的方法，使学生熟悉PBL 后主动参与到讨论中，不善于交流的学生也能融入到讨论中，积极提出问题，主动采取各种手段查阅资料最终通过分工与合作解决问题[12]。培养学生独立提出问题、解决问题、团队协作精神和增强学生积极性和自信心，以形成性评价体系综合评估和促进学生的进步[13]，应对不断更新的医学发展需求，为国家医药卫生事业培养人才。