腹腔镜手术治疗宫内外复合妊娠的临床效果研究

关吉丽

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310000）

0 引言

宫内外复合妊娠(heterotopic pregnanfcy，HP)是指两个或多个胚胎在生殖系统内不同部位同时发育，其中至少一个属于宫内正常妊娠，其余为异位妊娠[1]。HP在自然妊娠中非常罕见，其发生率为1/7000-1/30000[2]。随着促排卵治疗技术和辅助生殖技术越来越多的应用，HP的发生率有不断上升的趋势[3]。HP的治疗方法包括期待治疗、保守治疗、手术治疗。手术治疗包括开腹手术及腹腔镜手术。腹腔镜手术治疗HP创伤小，恢复快，易于被患者接受。回顾2013年6月至2018年1月本院收治的HP病例中行腹腔镜手术治疗的26例病例资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年6月至2018年1月本院共收治HP患者行腹腔镜手术治疗26例，年龄24-41岁，平均（30.6±0.5）岁。其中自然妊娠2例，采用体外受精-胚胎移植技术受孕19例，移植时间18-53d。采用促排卵治疗受孕5例；其中原发不孕6例，继发不孕13例。输卵管通而不畅病史7例，盆腔炎病史1例，流产史6例，孕早期保胎病史21例。有手术史14例，其中2例曾行异位妊娠手术腹腔镜输卵管切除，2例曾行异位妊娠输卵管切开取胚。4例行输卵管整形手术。

1.2 临床表现

异位妊娠的临床症状主要有腹痛，阴道流血及腹腔内出血所致的失血性休克的症状。26例中11例出现腹痛症状，12例出现阴道流血症状，5例无明显症状。4例B超提示宫内孕合并异位妊娠活胎。24例B超提示可疑HP，其中附件区或宫角处异常包块大小1.1×1.2cm-8.5×6.1cm，18例B超提示盆腔积液，范围1.0-9.3cm。其中1例无不孕病史，无手术史，自然妊娠无腹痛阴道流血等临床症状，仅常规检查时发现HP。

1.3 手术方法

本研究中26例患者术前准备:术前均予黄体酮保胎，部分患者阴道流血时间长予抗生素预防感染治疗，部分患者肝功能异常予保肝降酶治疗。26例中24例为输卵管妊娠，行腹腔镜下患侧输卵管切除术，2例为宫角妊娠行腹腔镜下左侧输卵管部分切除术+部分宫角切除术，部分患者同时行盆腔粘连松解术。

术中:腹腔镜下患侧输卵管切除术:患者采用全身麻醉，取平卧位，取脐轮上横切口1.0cm、先进针充二氧化碳2.5L，取麦氏点0.5cm、反麦氏点处1.0cm及其上3cm处分别置0.5cm、1.0cm、0.5cm套管。镜下操作:如盆腔黏连广泛致密影响术野，予分离盆腔内粘连。予以左侧输卵管峡部双极电凝离断，沿着左侧输卵管根部电凝离断输卵管系膜，逆行切除左侧输卵管。腹腔镜监视下取出。温乳酸林格氏液反复冲洗盆腔并吸净冲洗液；腹腔镜下左侧输卵管部分切除术+部分宫角切除术:腹腔镜下钳夹左输卵管间质部包块，并予以切除少量部分病变处宫角组织。予以1-0可吸收线间断缝合关闭创面。温林格氏液冲洗腹腔。术后均匀黄体酮保胎+硫酸镁抑制宫缩治疗，或按生殖中心个体化方案保胎治疗。

2 结果

腹腔镜手术治疗HP的手术时间25-46min不等，术中出血量少，无一例输血，无一例中转开腹，术后均无并发症发生。术后1周均复查B超，23例B超提示宫内胚胎发育正常，3例围手术期流产。术后出院均嘱1周后回院复诊，9例复诊后B超提示胚胎发育良好。术后随访21例宫内胎儿存活分娩，活产率为80.8%（21/26）。19例妊娠至足月分娩，新生儿外观无殊，评分良好，2例早产，无畸形。1例孕中期发现胎儿右位主动脉弓予引产。

3 讨论

3.1 HP的病因

异位妊娠的危险因素包括输卵管因素，盆腔炎症、宫内节育器、口服避孕药、流产史及辅助生育技术。多数学者认为复合妊娠和异位妊娠具有相似的危险因素。本研究中14例患者为慢性输卵管炎或输卵管手术史，1例有盆腔炎病史，6例有流产史，24例为辅助生育技术，本研究结果与多数学者研究结果相符合。

3.2 HP的治疗

HP治疗方式的选择首要取决于宫内妊娠情况以及患者保留宫内妊娠的意愿。若宫内妊娠发育不良或不需要保留宫内妊娠，则复合的异位妊娠的治疗方式同一般的异位妊娠。若宫内妊娠发育正常，且患者需要保留，则宫外妊娠治疗方案的选择取决于异位妊娠的部位、异位妊娠的包块大小、是否破裂出血、HCG值、患者生命体征是否平稳等，包括期待治疗、保守治疗以及手术治疗，需个体化选择治疗方案。一般情况若保守治疗无效或有腹腔内出血或宫外包块不明确时，需进行手术治疗。包括开腹手术及腹腔镜手术。腹腔镜手术和剖腹手术是宫内外复合妊娠的标准治疗方案[4]。手术的重难点在于能否安全清除宫外妊娠组织并保留宫内妊娠以及手术对宫内妊娠的安全性。有学者认为腹腔镜手术优于开腹手术，因为腹腔镜手术时间短，创口小，术后恢复快，对子宫机械刺激小[5，6]。腹腔镜手术治疗术中需注意:（1）术中避免接触子宫及增大的卵巢，以免诱发子宫收缩及卵巢受损，引起流产。（2）术式一般尽量简单解决问题，一般不采用切开取胚的方式，防止术后持续性宫外孕的发生。（3）术中避免使用单极电刀，以减少电流对周围组织的热损伤[7，8]。腹腔镜手术缺点为术中麻醉药物的使用存在争议，但至今尚无腹腔镜手术中静脉麻醉药物对宫内胎儿致畸的报道，因此腹腔镜手术具有临床推广价值[9]。

本研究的样本较少，HP的治疗需更多临床经验的积累和前瞻性对比研究[10]。在以后的研究中，将扩大样本量，设计多中心前瞻性队列研究，更好地指导临床。