经尿道前列腺电切术后导尿管拔除方法的研究进展

李冰丽，黎海新，孔伟琳，罗洁梅

（广西桂平市人民医院，广西 桂平 537200）

0 引言

前列腺增生是泌尿外科常见病，超过60岁的男性约50%会患有前列腺增生[1]。为了减轻患者痛苦，减少并发症的发生，提高患者的舒适度，临床护理工作者对拔除导尿管的方法进行了大量的研究，现综述如下。

1 拔管时机

传统的方法是医生开出医嘱后护士即拔除尿管，无需等到病人有尿意，拔管后嘱病人多饮水，观察排尿情况。由于拔管的疼痛刺激，使患者排尿反射高级中枢受到干扰，抑制排尿反射，加上疼痛，患者害怕排尿，不敢饮水，从而引起排尿延迟或排尿困难，甚至尿潴留。刘敏等[2]的研究提示，尿管拔除时机的选择与尿潴留的发生具有高度相关性，预防或减少尿潴留的发生关键在于选择拔除导尿管的最佳时机。黄永辉[3]对86例经尿道前列腺汽化电切术后留置尿管的拔除时机进行研究，结果显示膀胱充盈时拔除导尿管，自行排尿成功率明显高于膀胱空虚时拔管，而诱导排尿率和排尿失败率明显降低。张琼[4]对留置尿管的患者在拔管前行膀胱功能训练2～3次，当患者有尿意时抽出气囊内液体或气体，让患者自行排尿，对照组采用传统的方法拔除导尿管，两组患者首次排尿成功率分别为97.9%和87.0%，差异有统计学意义。胡满英[5]在拔管前予生理盐水250mL冲入膀胱，然后在体位放松时拔除尿管，有效减少了尿道刺激程度，提高首次排尿成功率，减少尿潴留的发生。杨彦等[6]的研究结果也证实了膀胱充盈200～300mL后拔除尿管可缩短导尿管拔出后排尿时间及降低排尿不适症状的发生。以上几项研究显示膀胱充盈时拔管明显优于膀胱空虚时拔管，膀胱充盈时拔管，借助建立起的排尿反射，大大缩短首次自行排尿时间，提高自行排尿成功率，降低尿潴留的发生。

2 拔管时间

留置尿管是前列腺电切术后治疗和病情观察必不可少的措施，术后常规留置尿管5～7d，但留置尿管会给病人带来不同程度的不适，甚至导致尿路感染等并发症的发生，留置导尿管时间与导管相关性尿路感染的发生成正比，留置时间越长感染发生率越高[7]。代群莉等[8]的研究结果显示腰椎全身麻醉术后第2天为适宜拔除导尿管时机，在不增加尿潴留的前提下，能降低泌尿系统感染率。王宁宁等[9]研究全麻颅内支架成形术后尿管拔除时间由术后24h接受解除术侧肢体制动后改为麻醉Steward苏醒评分达4分后，结论为术后苏醒早期应用个体化的尿管拔除方法，可有效避免尿潴留和尿管刺激征引起的脑高灌注综合征等并发症发生，极大改善了患者的舒适性，而且对患者排尿不产生不良影响。韦云丹等[10-11]的术后留置尿管时间对前列腺电切术后暂时性尿失禁影响的研究指出，术后留置尿管拔除时间在3～7d时疗效最佳，过早或过迟拔除留置尿管，均有可能使得尿失禁发生率提高，适宜的术后留置尿管时间对于降低暂时性尿失禁有重要意义。覃丽艳[12]研究了前列腺电切术后4d拔除导尿管，与术后6～7d拔除尿管相比，缩短了住院时间，降低了并发症的发生率，差异具有统计学意义。蒋玉梅等[13]的研究显示前列腺电切术后3d拔除尿管，尿路感染发生率为2.0%，术后4～5d拔除尿管尿路感染发生率为5.0%。谢燕冰等[14]研究电切术后1～3d拔除尿管与术后5～7d拔除尿管相比，尿路感染、尿道狭窄、膀胱痉挛、继发性出血等并发症的发生率明显降低，平均住院日缩短，降低医疗费用。而朱西[15]、李三祥等[16]更是将导尿管的拔除时间提前到电切术后1～2d，结果均显示感染发生率更低，住院时间更短，且不影响远期效果。综上学者们的研究结果提示，前列腺电切术后早期拔除导尿管安全可行，不但降低了并发症的发生率，缩短住院时间，减少医疗费用，还减轻了护士的工作量，值得临床推广应用。

3 拔管方法

传统的拔管方法是将气囊内液体或气体抽尽后即将导尿管拔出，拔管时患者常感觉不适或疼痛，拔出的尿管头端及水囊处常有血性物粘附[17-18]，甚至尿道口滴血或血尿，说明拔管时损伤了尿道粘膜。采用传统的拔管方法，患者排尿困难、尿潴留的发生率也较高。为了寻求一种安全、舒适的拔管方法，医护工作者不断探索。张景云等[19]在患者膀胱充盈有尿意后，采用开塞露注入膀胱，然后抽尽气囊内液体，再回注0.2～0.4mL，嘱患者自行排尿，使导尿管随尿液一起排出。郑洪亮[20]在拔管前行膀胱训练2次，在第3次膀胱充盈有尿意时，消毒尿道口，将地卡因凝胶注入尿道内，将气囊内液体完全抽干，让患者自行排尿，将尿管一起排出。李皓等[21]在拔管前同样进行膀胱训练，将盐酸丁卡因胶浆头端轻轻插入尿道口，将药液缓慢注入尿道内，抽尽气囊内液体后再回注生理盐水1mL，3～5min后嘱患者自行排尿，导尿管随尿液顺势排出。此方法降低了拔除导尿管引起的尿频、尿急、尿痛、血尿等并发症的发生，减轻患者痛苦，促进术后康复。刘红[22]于2009年报道了舒泰在气囊导尿管拔除困难中的应用1例，利用舒泰的麻醉润滑作用，将舒泰从尿道口注入，轻捏龟头，并由前尿道向尿道球部按摩2min，拔管时左右旋转导尿管，成功将导尿管拔出。王雪枚等[23]也研究了舒泰在前列腺电切术后拔除导尿管中的应用效果，拔管前做好解释工作，夹闭尿管，待病人有尿意后消毒尿道口，将舒泰3mL从尿道口沿尿管外壁缓慢注入前尿道，并轻捏龟头，防止药液渗出，将舒泰压向后尿道，2min后将气囊内液体抽净，再回注0.5～1.0mL生理盐水，嘱患者如厕时站立排尿，尿管随尿液一起排出。此方法明显减轻了尿道损伤的几率，减轻了疼痛、血尿，优于传统的拔管方法。舒泰为腔道表面润滑麻醉剂，内含1%盐酸丁卡因、甘油、黄原胶、二甲硅油、适量润滑剂，呈半透明黏稠液体，通过粘膜吸收，起效迅速，由于麻醉了尿道粘膜，使尿道粘膜对导尿管的刺激敏感性降低，阻断感觉神经的传导功能，减轻疼痛，同时能减轻疼痛引起的尿道痉挛[24-25]。气囊内液体抽尽后再回注0.5～1.0mL生理盐水，皱褶的气囊变平整光滑，减轻了对尿道粘膜的损伤，膀胱充盈时拔除尿管，排尿反射建立，利于自行排尿，再加上患者排尿时将导尿管一起排出，避免了机械牵拉的动作，减轻了尿管对尿道的摩擦，从而减轻疼痛，减少尿道损伤，减少血尿、排尿困难、尿潴留等并发症的发生，提高首次排尿成功率，缩短住院时间，减少医疗费用。

4 小结与展望

前列腺电切术后导尿管的拔除，应考虑避免尿路感染和避免排尿梗阻，尽可能减轻疼痛和不适，提高患者的舒适度，以上从拔管时机、拔管时间、拔管方法进行了综述，关于拔管时机，大多数学者认为膀胱充盈时是最佳拔管时机，膀胱充盈时膀胱内压力上升，从而使膀胱逼尿肌强有力地收缩，于是将尿管和尿液一起排出体外，此方法有利于患者自行排尿功能的恢复，提高首次排尿成功率，减少尿管的复插率。关于拔管方法的改进，大多数研究者认为，拔管前先抽空气囊内液体，再注入0.2～1.0mL生理盐水，使气囊皱褶消失，气囊与导尿管粗细大致相同，避免拔管时刮伤尿道粘膜，再配合使用一些润滑剂或麻醉止痛剂，减少尿道损伤，减轻患者的疼痛和不适。另外患者自行排尿时将导尿管顺势排出，避免了人工拔除导尿管的机械牵拉动作，减少手术创面及尿道粘膜的损伤，且嘱患者自行排尿，更符合患者的生理和心理需求，避免了精神紧张所致的疼痛。在拔管时间上均主张早期拔除导尿管，缩短留置尿管时间，尽早拔除导尿管是降低尿路感染的关键措施，在符合拔管指征的前提下早期拔除导尿管不但能减少并发症的发生，减轻患者的疼痛，还能避免膀胱冲洗及留置尿管的护理，减轻了护士的工作量，缩短住院时间，减少医疗费用。但如何才能做到电切术后早期拔除导尿管，达到快速康复的目的，是我们医护工作者今后共同努力的方向。