长江路社区家庭医生制中医药技术服务模式的探索※

鄢奉斌 陈 虹 祝 娅 施寒艳 沈 慰 岑 川 成雯郁 卞蓉民*

（上海市宝山区长江路社区卫生服务中心全科，上海 200431）

家庭医生制服务是以全科医生为主体、全科团队为依托，社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过责任制服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务［1］。上海市宝山区长江路社区卫生服务中心在全科服务团队模式的基础上，为合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康，切入中医药服务技术，优化家庭医生团队式服务，通过“家庭医生中医药服务示范岗”实施穴位按摩改善睡眠障碍的实际工作研究，形成中医药健康管理服务模式，探索总结出一套适合城市社区家庭医生责任制下的中医药技术服务的运行模式，为从事社区卫生管理事业的同行提供借鉴和参考。我中心在社区实际工作的基础上探索家庭医生制中医药技术服务模式，具体从中心政策、团队模式、服务内容、预期成效4个方面进行阐述。探讨此模式下家庭医生的工作职责。

1 中心政策

1.1 行政支持 家庭医生制度是上海市综合改革目标［2］。我中心是上海市社区卫生服务综合改革第二批试点单位。自2009年开始推行家庭医生工作制度，现共有4个社区团队，组建了14个家庭医生工作室，以家庭医生为主体，整合公卫医师、中医医师和社区全科护士，对居民实施条块结合、防治结合的健康管理，提供中西结合、全专结合的综合服务模式。自2016年7月起开展1+1+1签约服务，目前共签约居民16 036人，占辖区常住人口16.2%，其中60岁以上老人12 451人，占辖区内老年人50.38%。

1.2 经济支持 中心通过给予合理的绩效奖励，促进中医药服务技术的实施，经过多次会议把开具饮片处方、穴位按摩等中医适宜技术项目实施算入绩效评分系统。

2 团队模式

中心通过“家庭医生中医药服务示范岗”培养一支掌握中医药健康服务技能的家庭医生队伍，制定一套适合家庭医生团队开展的中医药健康管理服务模式。按照创建全国社区卫生服务示范中心上海标准，每万人口需要配备4～5名全科医生及1名公卫医师［3］。团队主要由家庭医生、团队公卫医生、团队护士组成，团队内部分工明确。家庭医生工作室负责人均具有开展中医药服务的资质，或中医师，或参加了“非中医类别临床医师中医药知识与技能培训”并培训合格的人才。家庭医生主要负责跟居民签约、对签约居民进行相关知识宣教、教授按摩治疗方法。团队公卫医生主要负责电话随访、帮助管理患者。护士负责督促按摩完成率等。

2.1 团队构建 团队构建主要包括确立团队成员，进行穴位按摩方法、足浴及健康生活方式宣教等相关知识培训。中心已有完善的家庭医生制度和成熟的家庭医生团队作为前期的工作基础，中心有中西医33名，其中全科医生24名，全部参加团队工作，其中22名参加过“非中医类别临床医师中医药知识与技能培训”，培训参加率92%，合格率100%；2017年开始，社区护士也分期参加了上海市卫计委组织的“千名护士中医药知识与技能培训”，培训合格。

2.2 硬件方面 中心2016年完成中医药综合服务区（中医馆项目）的项目建设，不久又将迎接全国基层中医药工作先进单位复评审工作，故借机大力提升中医药在社区服务的实践能力。在人力资源上，中心领导高度重视，全力支持，本团队成员有着丰富的社区工作经验，直接参与过中心多个课题研究，中心团队均能参与，有力支持相关工作的开展，保障顺利完成相应工作。

3 服务内容

家庭医生工作室的医生应掌握责任区内的基本情况：（1）责任区户籍人口户数、常住人口户数、外来人口数。（2）责任区重点人群：包括60岁以上老人、育龄妇女、0～6岁儿童等人数。（3）责任区内居民整体健康状况包括出生率、死亡率、慢病患病率等。（4）责任区重点慢性病管理人群包括高血压、糖尿病、脑卒中等。（5）责任区重点人群包括离休干部、归侨、残疾人等的信息。家庭医生应及时更新签约家庭的居民健康档案，根据家庭成员的健康状况及时更新健康档案的信息内容，并以此为基础来熟悉和掌握责任区范围内人群的基本健康状况。家庭医生应对签约家庭的重点人群进行动态的健康管理，对其健康信息进行整理。

我们的服务内容主要包括1+1+1签约、失眠症宣教、中医体质辨识、每周一上午特色门诊、中西医之间院内转诊。2014年成立的“鄢奉斌家庭医生工作室”，带领工作室成员提供六位一体健康卫生服务；签约家庭总数2 467户，签约居民4 923人，其中慢性疾病患者纳入管理的有1 737人，包括糖尿病患者406人，高血压病患者1 259人。截止2017年年底共完成“1+1+1”签约居民1 536人。

根据国家《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》《中医药健康服务发展规划（2015—2020年）》以及本市《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》《关于完善本市家庭医生制度的实施意见》等文件精神，为进一步推进中医药参与家庭医生服务，使中医药服务成为社区家庭医生制度中重要的组成部分。

由于社区居民中睡眠障碍患者人数多，老年患者尤其明显，上海地区老人失眠率达到14.84%。常用的安眠药易形成依赖，不良反应大，疗效差，经济负担重。中心以睡眠障碍为切入点，开展中医适宜技术，通过以穴位按摩为主，结合健康生活方式宣教、心理疏导、足浴、食疗等综合干预，改善签约居民中睡眠障碍患者的睡眠质量，提高患者的生活质量，为居民提供中西医并举的健康服务。

具体参照中华医学会精神病学分会编制的《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版中失眠症的诊断标准。以睡眠障碍为唯一症状，包括难以入睡、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏或白天困倦。失眠引起苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能。上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上。排除任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。选择患有睡眠障碍的签约居民120人：年龄在50～75岁的家庭签约居民；符合睡眠障碍诊断标准。让患者在原治疗睡眠障碍的基础上，进行健康生活方式宣教1次，同时采用睡前温水泡脚，自我按压印堂、百会、太阳穴、内关、神门、三阴交、涌泉穴为主，依次按压各50次。每日1次，共3个月。对患者进行病情日志记录，记录按摩疗法完成情况。项目进展同时，不断完善家庭医生团队建设，改进人员结构，中医医师为主导、全科医师协助、公卫医师和社区护士共同参与、分工合作，提升中医适宜技术及中医药服务能力。睡眠障碍没有药物不良反应，没有耐药成瘾性，易于接受和实施。针对睡眠障碍，中心开展中医适宜技术治疗主要包括定期（每季度）开展健康教育，病情日志完成率，适宜人群中对睡眠障碍中医适宜技术治疗掌握率，睡眠质量评分改善率（匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）。

4 预期成效

家庭医生制度是目前医药卫生体制改革的重要内容之一［4］。中心通过家庭医生责任制下的中医药技术服务模式的探索与实践，预期通过团队成员合作，提升签约居民中医药适宜技术治疗失眠症的知晓率、参与率，提升团队的中医药服务能力。通过本项目的实施，增强团队管理与服务效能，打造一支结构合理、便捷高效、能够熟练掌握中医适宜技术的家庭医生团队，提高团队成员的综合服务能力。预期以家庭医生团队为基础，依托家庭医生签约、1+1+1签约，以家庭医生为主导、中医医师技术指导，公卫医师、社区全科护士共同参与的一项中医适宜技术服务模式。通过本项目的实施，缓解患者睡眠障碍，改善睡眠质量；完善家庭医生制度下中医药服务，提升社区中医药服务能力，建立更高效便捷的中医药服务模式。以家庭医生团队为基础、以“1+1+1”签约为契机，发挥全科医生、公共卫生医生、社区护士的积极性，提升社区中医药服务能力；探索出“简、便、验、廉”的中医药健康管理优化模式、提升团队综合服务水平。总结在家庭医生制度下，形成高效的中医药服务模式，并推广使用。