广西乡镇卫生资源公平性与利用效率研究

郑 媚，王前强

(广西医科大学人文社会科学学院，广西 南宁 530021)

没有全民健康，就没有全面小康。作为“人的全面发展的重要方面”，“健康”理应得到重视。大健康理念是根据时代发展和社会需求的改变而提出的一种全局理念，得到了人们的广泛认可。2018年全国两会再次从战略高度强调了“健康”的重要性，推进健康中国战略在政府工作报告中被纳入提高保障和改善民生水平的重点工作。同时，随着乡村振兴战略的提出，在大健康背景下要实现农村各项事业全面发展的目标，加强乡镇医疗卫生服务体系建设是重中之重。乡镇卫生院作为县、乡、村“三级预防保健网络”的中枢，在“保基本、强基层、建机制”及“分级诊疗”的医改风向中，担负起数十亿农民的预防保健、基本医疗和公共卫生服务是其主要目标。本文以广西14个地级市乡镇卫生院为研究对象，通过定量的方法对乡镇卫生院资源配置的公平性、卫生资源利用的有效性进行分析和探讨，为合理配置与利用卫生资源提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

选取广西14个地级市乡镇卫生院为研究对象，分析2016年其卫生资源配置的公平性及利用效率。数据来源于《2017年中国卫生和计划生育统计提要》《2017年广西卫生和计划生育统计提要》和《2017年广西统计年鉴》。

1.2 研究方法和指标选择

1.2.1 洛伦茨曲线和基尼系数

本文借鉴用以研究收入公平的经济学指标洛伦茨曲线和基尼系数，选取乡镇卫生院的机构数、床位、人员为研究对象，分析广西乡镇卫生资源配置的人口公平性和地理公平性。在卫生经济研究领域，洛伦茨曲线是指按不同城市人均(或单位地域面积)卫生资源拥有量从小到大排序，以累计人口(或地域面积)百分比为横坐标，以卫生资源累积百分比为纵坐标，绘制出卫生资源按人口(或地域)分布的Lorenz 曲线[1]。基尼系数是根据洛伦茨曲线计算出的卫生资源分配差异指标，计算洛伦茨曲线和对角线围成的月牙形面积与对角线和坐标轴围成的等腰三角形面积之比。基尼系数的取值在0～1。基尼系数为0，表示资源配置绝对公平；基尼系数为1表示资源配置绝对不公平。按照国际惯例，通常把0.4 作为卫生资源分配差距的“警戒线”。基尼系数在0.2以下(G<0.2)，表示卫生资源分配“高度公平”或“绝对公平”；0.2 ≤G<0.3，表示“相对公平”；0.3≤G<0.4，表示“比较合理”；0.4≤G<0.5 表示“差距偏大”；G≥0.5，表示“高度不公平”[2]。本文通过Excel 2003完成基础数据处理、洛伦茨曲线绘制和基尼系数的计算。

1.2.2 数据包络分析

数据包络分析(data envelopment analysis)简称DEA，是数学、运筹学、数理经济学和管理科学的一个新的交叉领域[3]。它是由A.Charnes 和W.W.Cooper 等人于1978 年开始创建，并被命名为DEA[4]。DEA是使用数学规划模型进行评价具有多个输入、特别是多个输出的“部门”或“单位”[称为决策单元(decision making unit)，简记DMU]间的相对有效性(称为DEA 有效)[3]。DEA的本质是通过观察各DMU是否位于包络生产可能性集的“生产前沿面”上，判断DMU是否为有效DEA。同时还可用投影方法指出DEA无效的原因及应改进的方法和程度[5]。DEA模型分为投入导向与产出导向，在投入导向模型中，根据投影结果分析，DEA无效的单位要达到有效的状态，其改进方式是减少资源投入，这与当前卫生资源投入不足的背景有所矛盾，从而使研究结果失去指导意义。综合考虑各类因素，本文拟采用DEA径向模型中的产出导向VRS模型。运行效率的判断标准参照周慧姊、王晓燕等研究[6]。DMU的数量不应少于投入和产出指标数量的乘积，同时不少于投入和产出指标数量的3倍[7]。结合数据可及性考虑，本文选取广西14个地级市乡镇卫生院的床位数和卫生人员数为投入指标，诊疗人次及入院人数为产出指标，采用MAXDEA 6.4进行数据分析。

2 结果

2.1 广西乡镇卫生院卫生资源配置公平性分析

将广西14个地级市乡镇卫生资源(乡镇卫生院机构数、乡镇卫生院床位数、乡镇卫生院人员数)按照从小到大的顺序进行排列，以人口累计百分比(面积累计百分比)为横轴，以其对应的卫生资源累计百分比为纵轴绘制洛伦茨曲线，并分别计算基尼系数。

从人口分布公平性角度分析，广西乡镇卫生资源的洛伦茨曲线均位于绝对公平线下方，弧度较小，见图1。2016年广西乡镇卫生院卫生资源人口基尼系数位于0.16～0.29之间，床位数和人员数处于绝对公平状态，机构数处于相对公平状态。这与我国现行分级诊疗制度，卫生资源下沉政策密切相关。从地理分布公平性角度分析，2016年广西乡镇各项卫生资源的洛伦次曲线均距离绝对公平线较远，见图2。乡镇卫生院机构数地理分布基尼系数为0.291，处于相对公平状态；但床位数与人员数则介于0.4与0.5之间，处于高度不公平状态，说明在地理分布中广西乡镇卫生院的设立较为公平，但其床位与人员配置公平性明显不足，存在较大的改进空间，见表1。

表1 2016年广西乡镇卫生院卫生资源人口和地理分布的基尼系数

图1广西乡镇卫生院卫生资源人口分布Lorenz曲线

2.2 广西乡镇卫生院卫生资源利用有效性分析

从整体上看，由2016年广西乡镇卫生院卫生资源投入-产出DEA分析(表2)可知，广西14个地级市中仅北海、百色、贺州3个市为DEA有效，占比21.4%，且均无松弛变量；防城港、玉林2个市为DEA弱有效，占比14.3%，纯技术效率均为1，表明造成DEA无效主要原因是规模无效；余下9个市均为DEA 无效，占比64.3%。因综合效率=技术效率×规模效率，故9个市DEA无效为技术效率与规模效率共同作用的结果[8]。DEA无效的9个市均呈现规模报酬递减状态，表明9个市乡镇卫生资源在当年的投入规模下未得到充分利用，即卫生院的产出增长率小于资源投入增长率。由于产出导向模型关注的是在既定投入的条件下，要达到技术有效各项产出应该增加的程度[7]。故乡镇卫生院若要达到强DEA有效需在合理的投入规模下提高纯技术效率，增大产出，最终实现DEA有效。

表2 2016年广西乡镇卫生院卫生资源投入-产出DEA分析

从9个DEA无效地级市的改进路径上分析(表3)，乡镇卫生资源的投入产出与强目标值之间均存在一定程度的冗余，也是造成DEA无效的主要原因。从投入角度上看，柳州、钦州、崇左床位数与当期目标值相比分别存在466、110、91个单位的冗余，南宁、桂林、梧州、贵港卫生人员数与当期目标值相比分别存在1086、820、76、423个单位的冗余，说明投入过剩，需加强区域卫生规划。同时，投入过剩也从侧面反映出产出不足的问题。从产出角度上看，诊疗人次和入院人数的原始值均小于目标值，说明产出不足，存在较大的提升空间。因强有效目标值等于原始值、比例改进值与松弛改进值三者之和，若要实现DEA有效可同时从比例改进与松弛改进方面进行提高，见表3。

表3 2016年广西乡镇卫生院卫生资源投入和产出强目标值改进情况

续表3

3 讨论及建议

3.1 卫生资源人口分布公平性优于地理分布公平性

由洛伦次曲线及基尼系数可显著看出广西乡镇卫生院卫生资源人口分布公平性优于地理分布公平性。这一现象主要源于卫生服务体系规划不合理。相关部门在制定规划时，主要以一定比例人口的资源拥有量为标准配置卫生资源，并未把地理因素作为卫生资源配置的考量指标，造成部分偏远地区卫生资源可及性较差的后果[9]。因此，应以建立大卫生服务体系为目标，在制定区域性卫生规划时充分结合当地实际，综合考虑人口与地理因素，对于卫生资源较差的地区给予一定的政策倾斜，引导资金定向流动，提高卫生资源配置公平性和卫生资源利用率，缩小地区间卫生资源配置差距，实现基层首诊功能，推进分级诊疗制度，最终促进卫生领域的良性发展。同时，政府应更加注重对公共卫生和基本卫生服务领域的投入，公共卫生和基本卫生服务不仅有较高的成本效益，且对于提高卫生服务利用公平性，实现健康中国有着重要的意义。

3.2 投入过剩与产出不足并存，生产效率低下

人民日益增长的健康需求与卫生资源不平衡不充分的发展间的矛盾是医改中亟待解决的重点问题。本文主要从优化投入结构、提升管理水平、促进健康管理3个方面给出建议。第一，优化卫生资源投入结构。根据DEA结果分析，乡镇卫生院在人力物力方面都存在一定程度的冗余，单纯的增减投入规模并不能彻底解决生产效率低下的问题。在人财物的投入上必须合理管控，优化结构，增加有效供给，实现规模收益递增。人力资源上需加大人才投入，同时在技术上实现帮扶；财力资源上可根据各地实际情况给予一定的政策帮扶，有效利用医保杠杆撬动分级诊疗，提高产出效率，实现基层首诊功能；物力资源上加大硬件投入，提高诊疗能力，增进产出。第二，创新管理模式，向管理要效率。建立健全的体制机制，对乡镇卫生院运行效率进行科学评价、有效改进，促进其高效运转；同时，制定科学合理的激励机制，满足卫生人员的自我实现需求，吸引人才、留住人才，引导资源下沉，实现人才效益最大化。第三，积极利用信息化技术，促进健康管理。积极开展健康促进活动，由“治病”向 “治未病” 转变，早防早治防控慢病，加强公共卫生和基本卫生服务是在既定投入下增加产出的有效方式；有效利用“互联网+”实现资源共享、健康信息管理等，让基层病人可以得到更高水平的医疗服务以及更全面的健康管理服务[10]。

3.3 广西乡镇卫生资源整体上处于高公平、低效率的状态

高公平低效率的状态要求在医疗卫生资源配置中兼顾效率与公平，实现效率与公平的平衡生态。程序公平是实现资源配置公平的基础，乡镇卫生院在获取卫生资源中处于相对劣势地位，需要相关部门在制定相关规划时给予其一定的话语权及制度保障，让资源的配置更公平更切合当地实际。卫生资源的利用中，各方利益主体的博弈往往是造成低效率的主要原因，如医生与患者、医疗机构与医保机构、患者与医保机构等主体间的博弈等。因此，理顺体制机制，有效建立利益主体间的平衡机制是提高效率的重要内容。在此，可借鉴峗怡、贺加等[11]提出的“在医疗资源有限的情况下，通过资源优先次序的合理分配和规划，将资源分阶段投入到边际效益较高的卫生服务供给领域”的观点，以制度为保障，建立公平与效率的平衡机制，实现广西乡镇卫生院的可持续发展。