基于文献分析的我国药品价格管理领域问题研究

宋 燕，韩志琰，宋奎勐，窦伟洁，甄天民

(山东省医药卫生科技信息研究所/山东省医学科学院/山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地，山东 济南 250062)

药品价格关系到医药、医疗、医保的资源配置与利益分配，是我国医药卫生体制改革进程中的重点与难点[1]。虽然我国药品价格管理领域的诸多问题已被研究者所认识，但目前尚无研究者从全局和系统的角度出发，剖析问题的全貌、确认问题间的逻辑联系。药品价格管理领域内问题的数量、问题的分布、层级位置以及问题间相互关系仍不十分明确。所以，本研究就基于文献分析，系统收集药品价格管理领域存在的问题及数量，并按照卫生系统宏观模型形成药品价格管理领域问题系统，细致剖析问题间的关系，为完善药品价格管理、加快推进药品价格改革提供决策参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 文献检索

系统检索、收集近10年来涉及药品价格管理问题研究的学术期刊文献。鉴于中国知网(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)文献收录范围的全面性和更新的及时性，本研究选择CNKI中国期刊全文数据库作为文献检索和统计的数据源。以2008-2017年CNKI中国学术期刊网络出版总库收录的所有文献为检索范围，检索式为主题词包含“药品价格管理”或者“药品价格改革”且摘要中包含“问题”，共检索到529篇相关文献。

1.1.2 文献纳入与剔除标准

以文献是否属于本研究所涉及的药品价格管理问题作为筛选标准，通过浏览题名和摘要，排除药品价格管理经验介绍、药品价格分析比较等与主题相关度较低的文献，最终得到相关度较高的文献164篇，作为本次分析的数据来源。

剔除标准：①与药品价格管理主题不相关的文献；②非学术性文献(包括征稿启事、书评、告知、新闻消息、领导讲话和政府文件等)；③介绍其他国家和地区药品价格管理问题的文献。

1.2 研究方法

1.2.1 问题收集

根据检索结果，将纳入的文献归档建立评阅文献集。在对每一篇文献进行全文阅读的基础上，收集和记录其中涉及我国药品价格管理问题的相关表述，形成药品价格管理问题摘录信息库。最后，依据独立、互斥的原则，对摘录的信息进行合并归纳，准确描述每一类问题，确定问题数量，形成我国药品价格管理领域的问题清单。

1.2.2 问题边界分析

采用边界分析法确认研究所收集的药品价格管理领域内问题是否穷尽[2，3]。根据评阅文献集中每篇文献提及问题的数量，以及文献累计提及问题的数量，分析问题饱和程度，并以文献数为横坐标，每一篇文献对应的累积问题数为纵坐标，绘制问题饱和曲线。如果随着文献量增加，问题数量不再增加，饱和曲线趋平，表明所收集到的问题已经达到饱和，问题列举穷尽。

1.2.3 问题归类

基于卫生系统宏观模型对问题清单中问题进行归纳分类，确定问题间逻辑关系。卫生系统宏观模型是运用系统思维描述卫生系统运作规律，它将卫生系统的运作表达为一系列内部和外部子模，子模间的联系反映着各因素间的相互作用关系(如图1所示)[4]。卫生系统内部子模包括“结构-过程-结果”三个层次，其中结构层又分为资源、组织和管理三个部分。卫生系统外部子模是体现系统行为的外部动力，包括研究问题所涉及的相关政治、经济、社会等外部宏观环境。每一个子模都有其特定的内涵和范围，可以用相关概念解释，并且每一个概念都可用一系列指标具体表达[5]。

2 结果

2.1 药品价格管理领域问题清单及归类

图1 卫生系统宏观模型示意图

在全面分析文献的基础上，按照卫生系统宏观模型提供的“子模-概念-指标”维度，总结归纳出我国药品价格管理领域存在的问题主要有27类，如表1所示。27类问题中属于结构层的问题有17个。其中结构-资源层主要是人员方面的问题，结构-组织层问题涉及了政府部门、社会组织和公众3个方面，结构-管理层问题涉及了管理目标、管理方式、管理机制、管理制度等9个方面；属于过程层的问题有5个，涉及了成本核算、药品采购、药品使用、信息公开、改革进程等方面；属于结果层的问题有5个，囊括了管制效果和健康结果；此外，与结构、过程、结果各模块都有交互作用的外部环境层问题有4个，涉及了医药卫生领域的经济体制、政治体制以及文化因素等方面。

表1 我国药品价格管理领域27类主要问题及归类

2.2 问题边界分析

对问题清单中27类问题进行边界分析，绘制我国药品价格管理领域问题饱和曲线如图2所示。从图2可以看出，随着文献数量的增加，药品价格管理问题的数量呈现先快后缓的上升趋势，当文献数量达到61篇时，累积问题数量达到27个，之后问题数量不再增加，饱和曲线趋于平整，表明本研究对药品价格管理领域问题的收集趋于饱和，基本可以反映问题全貌。

2.3 药品价格管理领域问题系统

基于归纳出的27类问题，对照卫生系统宏观模型的层级关系和顺序，可最终形成我国药品价格管理领域问题系统，如图3所示。该问题系统全面展现了我国药品价格管理领域问题的全貌以及相互间的逻辑联系。其中内部子模按照“结构-过程-结果”的逻辑关系相互作用，同时又与外部宏观环境相互影响。

图2 我国药品价格管理领域问题边界分析

图3 我国药品价格管理领域问题系统示意图

3 讨论

本研究在系统收集文献的基础上，通过文献评阅，形成我国药品价格管理领域问题清单，同时基于卫生系统宏观模型的分析维度和模型解释力，将问题归类并形成我国药品价格管理领域问题系统，全面展现了我国药品价格管理的问题全貌及问题逻辑关系，有利于药品价格管理的综合改革和干预。经文献梳理，对文献进行归纳总结，明确特定领域内存在的问题，把握问题全貌，而形成问题系统，理顺问题间的关系，可为后续治理方案的提出提供思路和抓手[4]。

3.1 结构层问题最多，是问题系统的重心

从分析结果看，结构层问题数量最多，且以结果-管理层问题最多。结构层体现了药品价格管理的能力，其中涉及的资源、组织和管理问题会直接影响药品价格管理过程中各类活动的协调水平和实现程度。根据卫生系统宏观模型运作规律，结构层的问题最为重要，其中组织和管理问题尤为关键，在问题系统中应当处于优先解决的地位[6]。在本研究结果中，组织子模涉及的焦点问题主要包括药品价格管理的主体和职能分配，具体表现为如何正确处理政府和市场的关系，而这也是社会主义市场经济体制下我国改革的基本问题和中心环节。2015年5月，国家发展改革委发布《关于印发推进药品价格改革的意见》(发改价格〔2015〕904号)，提出新一轮药品价格改革。此次药品价格改革的主要任务就是逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制，充分发挥市场配置资源的决定性作用，最大限度地减少政府对药品价格的直接干预，着力使政府行为更好地向维护市场竞争秩序和服务宏观调控转变[7]。管理子模主要是针对药品价格管理的体制机制问题，涉及了管理目标、管理方式、管理手段、制度保障等多个方面。该模块问题最多，也最为分散，所以如何理顺体制、完善管理机制会是药品价格管理改革的重心和难点所在。

3.2 结果层是问题系统的终端表现，直接体现了药品价格管理的绩效

药品价格管理问题引起社会广泛关注，主要源于结果层的问题，如药价“虚高”与“虚低”并存、药品不合理使用等。由此引发的最直接的公众体验就是药品可获得性差，具体表现为高价药难负担、低价药难获得，这也是我国药品价格管理备受诟病的两个最主要原因。所以，结果层问题直接体现了药品价格管理的绩效水平。结果层的问题多数源自于过程层中的问题，比如药品真实成本核算困难导致药品零售价格严重虚高；政府主导药品集中采购，导致部分药品价格虚低；医保支付体系改造的进展较缓慢，医保报销政策对药品价格和药品使用的约束作用尚未充分发挥出来，造成药品使用强制代理乱象凸显[8，9]。因此，结果层首先要考虑过程层问题。当然，外部环境层问题的影响也不容忽视，特别是由于我国医药不分体制长期延续，医疗机构补偿机制不健全，药品领域的利益扭曲在流通环节集中体现，极大地增加了药品价格管理的难度[10]。2017年全国所有公立医院全面推开了公立医院综合改革，全部取消药品加成，此举也是力在破除“以药养医”，进一步推动公立医院回归公益性，降低药品虚高价格。

4 结语

我国药品价格管理领域存在的27类问题相互作用、相互影响。借助本研究确定的问题系统，不仅使关注药品价格改革的研究者和决策者对药品价格管理领域问题较全面地掌控，而且也能为他们研究和确定改革思路提供依据。根据卫生政策学研究思路，下一步的研究将通过收集定量定性资料进行多重论证，依据问题的重要性和严重性精确界定药品价格管理领域需要优先解决的关键问题，并通过问题根源分析，确定问题的具体解决方案。