综合改革背景下县级公立医院运行效率评价

刘 童，林 枫，周绿林

(1.南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院，江苏 苏州 215000；2.江苏大学管理学院，江苏 镇江 212013)

县级公立医院作为县域内医疗卫生服务体系的龙头，在城市医疗机构和农村三级医疗卫生服务网络中发挥着“承上启下”的作用[1]，其运行效率影响农村医疗卫生服务体系整体效能的发挥。《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)指出，要加强县级公立医院运行效率考核。县级公立医院综合改革从试点至今已有5年多，对于综合改革后运行效率是否提高，以及是否存在规模过大等问题成为各方关注的热点。因此，很有必要分析综合改革背景下县级公立医院运行效率。

目前，学者从两方面评价公立医院的效率。一方面，构建相应的效率评价指标体系衡量公立医院的效率[2]；另一方面，运用参数法和非参数法评价公立医院的效率。参数法以随机前沿分析(SFA)为代表，非参数法以数据包络分析(DEA)为代表。这两种方法在效率评价中均有较强的可行性[3]，而DEA更适用于多投入、多产出情况，在公立医院效率评价中应用广泛。按决策单元(DMU)不同可将公立医院效率评价分为两类：一类是针对单个医院的效率评价；另一类是评价不同地区或不同法人治理模式下公立医院的效率。从DEA分析中选取的指标来看，投入指标多从现有的人、财、物等方面选取；而产出指标多体现公立医院的经济效益、服务产出情况等。如：赵临[4]等选取医技人员总数、床位数、固定资产总额为投入指标，选取诊疗人次、床位使用率为产出指标。谭旭[5]利用专家访谈法选取职工人数、开放病床数、固定资产总额、医疗总支出、财政补助收入为投入指标，选取门急诊人次、出院人次数、医疗业务收入、病床使用率、病床周转次数为产出指标。

本文基于上述研究成果，通过DEA分析2015年江苏省县级公立医院的运行效率情况。同时，根据效率评价结果，调整县级公立医院投入产出规模，以期为深化县级公立医院综合改革提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究对象是江苏省44个县(市、区)的县级综合性公立医院(不包括县级中医院和县级妇幼保健院)，所涉及的数据资料来源于现场调研。

1.2 研究方法

数据包络分析(DEA)是一种评价决策单元(DMU)生产效率的非参数方法，运用较广的是 CCR、BCC等模型。CCR模型假设规模报酬不变，用于计算总体效率；BCC模型考虑到规模报酬可变的情况，用于计算纯技术效率和规模效率。

1.3评价指标

县级公立医院效率评价是一项多投入、多产出的复杂系统工程。选取评价指标时，一方面，要考虑数据的可得性以及指标间的共线性问题；另一方面，还应考虑到县级公立医院综合改革中所坚持的公益性原则，Charnes[6]等认为评价对象是非营利性的就不应选取经济类指标来衡量效率，因此，在选取产出指标时剔除收入等经济指标。在满足最小样本容量投入指标个数×产出指标个数×2=30的条件下，最终确定4个投入指标：总支出(万元)、在职人员数(人)、实际开放床位数(张)、固定资产(万元)；4个产出指标：门急诊量(人次)、出院患者数量(人次)、病床周转次数(次)、平均住院日(天)。2015年江苏省县级公立医院各项指标最大值、最小值等具体情况，见表1。

表1 2015年江苏省县级公立医院投入产出情况

2 结果

2.1 DEA效率评价结果

从CCR模型分析结果来看，江苏省44家县级公立医院总体效率较高，其均值为0.891。其中，12家县级公立医院总体效率值为1，即DEA有效，说明其投入的人、财、物等得到了充分利用；其余32家县级公立医院总体效率值小于1，即DEA无效，说明其存在投入冗余等问题。在32家DEA无效的县级公立医院中，18家县级公立医院纯技术效率高于规模效率，16家县级公立医院纯技术效率低于规模效率，表明纯技术效率和规模效率均是导致县级公立医院总体效率低下的原因，见表2。

表2 2015年江苏省44家县级公立医院效率评价结果

注：“irs”表示规模收益递增，“drs”表示规模收益递减；“-”表示规模收益不变。

从BCC模型分析结果来看，江苏省44家县级公立医院纯技术效率均值为0.947。17家县级公立医院纯技术效率无效；27家县级公立医院纯技术效率有效，但其中仍有15家县级公立医院总体效率未达到有效，说明其未达到最佳规模，需根据规模收益情况对医院规模进行调整，见表2。

从规模效率来看，江苏省44家县级公立医院规模效率均值为0.941。其中，12家规模效率有效，规模收益保持不变，说明12家县级公立医院不存在投入冗余，也不存在产出不足；25家县级公立医院规模收益处于递减阶段，要减少不必要投入；7家处于规模收益递增阶段，应依据实际情况扩大医院规模，加大投入，提高医院的规模效率，见表2。由表3可知，处于规模收益递增阶段的县级公立医院集中在苏北地区。

表3 江苏省各地区县级公立医院规模收益分布情况

2.2 DEA无效县级公立医院投影分析

对于DEA无效的县级公立医院，根据现有投入产出规模，利用投影分析对投入产出值进行调整，分析公式见(1)、(2)，得出DEA无效县级公立医院投入产出指标的投影点，投影点即DEA无效的县级公立医院经投入产出规模调整达到DEA有效的投入产出量。

(1)

(2)

以编号为3的县级公立医院为例，该医院处于规模收益递减阶段，增加投入可能一定程度上增加产出，但产出的增幅会低于投入的增幅，应通过增加产出来提高效率。按其现有产出规模，该医院可减少61张床位；按其现有投入规模，病床周转次数增加22.414次，门急诊量、出院患者数量、出院者平均住院日增加值为0，说明门急诊量、出院患者数量、出院者平均住院日已达到DEA有效。该县级公立医院达到DEA有效的关键是在现有投入基础上，增加病床周转次数。根据同样计算方法，得出其余24家县级公立医院的投入冗余量和产出不足量，就能得到每家DEA无效的县级公立医院提高投入产出效率的具体途径，见表4。

3 讨论与建议

3.1 讨论

44家县级公立医院中有12家医院总体有效，总体有效率27.27%，其余医院边缘有效或者DEA无效，说明部分县级公立医院总体效率较低。将总体效率分为纯技术效率和规模效率来看(总体效率=纯技术效率×规模效率)[7]，27家县级公立医院纯技术效率有效，纯技术有效率为61.36%；12家规模效率有效，规模有效率为27.27%；由此可以看出规模效率是造成医院总体效率较低的主要原因。

从规模收益来看，规模收益无效的县级公立医院大多处于规模收益递减状态，此结果与文献结果类似[8-11]，说明县级公立医院规模不合理在很多地区都存在。此外，规模收益递减在一定程度上也表明部分医院在运行中过分重视运营规模，导致医院规模与其服务能力不相匹配[12]。分地区来看，规模收益递减的县级公立医院大多在苏南、苏中地区，而规模收益递增的医院大多在苏北地区。

从投入、产出的投影值来看，DEA无效的县级公立医院存在投入冗余或产出不足的情况。县级公立医院投入冗余集中在固定资产上；而县级公立医院产出不足集中在门急诊量以及病床周转次数上。

3.2 建议

3.2.1 制定差异化发展政策，提高医院规模效率

在今后县级公立医院综合改革过程中，应采取差异化政策。针对处在规模收益递增阶段的苏北地区县级公立医院进行政策倾斜，加大支持力度，提高规模收益。相关研究表明，当规模收益处于递减状态时，床位等扩张不能带来相应的产出[13]。对于处在规模收益递减阶段的苏南、苏中地区的县级公立医院，在未来综合改革过程中，应将重点放在加强内部管理、提高医疗服务质量和群众满意度上，而不是盲目扩张规模。

表4 DEA无效县级公立医院投影分析结果

3.2.2 合理配置资源，实现最优投入产出

DEA无效的县级公立医院中大部分存在投入冗余情况，医院未达到最优投入产出比，在今后改革过程中，各地区要做好区域卫生规划，立足于满足县域内群众基本医疗卫生服务需求，通盘考虑县域内医疗卫生资源，在县级综合性公立医院、中医院、妇幼保健院以及基层医疗卫生机构间合理分配医疗卫生资源。避免县级公立医院投入冗余的进一步扩大。

3.2.3 加强医院内部管理，提高卫生资源利用效率

县级公立医院技术有效率为61.36%，说明仍有部分县级公立医院对投入的卫生资源配置水平较低。县级公立医院管理者应结合功能定位，根据现有的卫生资源和效率评价结果，加强医院内部管理。通过完善内部管理体制，调动医务人员的积极性，提升卫生资源的使用效率。

3.2.4 确定合理的效率评价指标，确保评价的可靠性

通过文献回顾发现，学者利用DEA等方法对县级公立医院的效率进行了大量的研究，但在评价指标的选取上未见统一。选取不同的投入产出指标、指标数量会对效率评价结果产生较大影响[14，15]。在选取指标时，应尽量选取能够全面反映县级公立医院投入与产出的指标。此外，县级公立医院综合改革是整个县域内的医疗改革，在对县级公立医院微观效率进行评价的同时，选取出能够反映县域内健康产出等情况的指标，需在今后研究中不断探索。